· การรักษาด้วยการแข็งตัวของเยื่อหุ้มลำไส้ใหญ่โดยใช้ตำแหน่งหน้าอกเข่าห้อยลง
ข้อบ่งชี้: ภาวะเยื่อบุลำไส้ใหญ่หลุดลอก หรือโรคเส้นเลือดขอดทั้งหมด
· การผ่าตัดยึดติดระหว่างกระดูกเชิงกรานกับลำไส้ใหญ่ผ่านทางทวารหนักในตำแหน่งหน้าอกเข่า
ข้อบ่งชี้: ลำไส้ใหญ่พับตัวโค้งงอที่กระดูกเชิงกราน
· การตัดเยื่อหุ้มลำไส้ใหญ่ด้วยไฟฟ้าผ่านทางทวารหนัก
ข้อบ่งชี้: เยื่อหุ้มลำไส้ใหญ่กว้างเกินไป หรือเกิดถุงค้างในลำไส้ใหญ่
· การผูกเยื่อหุ้มลำไส้ใหญ่ด้วยสายผูกผ่านทางทวารหนัก
ข้อบ่งชี้: เยื่อหุ้มลำไส้ใหญ่กว้างเกินไป
· การเย็บปิดเยื่อบุลำไส้ใหญ่บางส่วนและเย็บปิดเส้นเลือดขอดภายในผ่านทางทวารหนัก
ข้อบ่งชี้: เยื่อบุลำไส้ใหญ่หลุดลอกระดับปานกลางถึงรุนแรง หรือเส้นเลือดขอดขนาดใหญ่
· การขยายทวารหนักด้วยมือ
· การผ่าตัดตัดลำไส้ใหญ่ส่วนซิกมอยด์ผ่านทางช่องท้อง
· การผ่าตัดตัดลำไส้ใหญ่ส่วนซ้ายผ่านทางช่องท้อง
· การผ่าตัดตัดลำไส้ใหญ่ส่วนเกือบทั้งหมดผ่านทางช่องท้อง
รายละเอียดเฉพาะกรณี
ลำไส้ใหญ่ส่วนซิกมอยด์ยาวเกินปกติ
พบได้บ่อย โดยเนื่องจากลำไส้ใหญ่ส่วนซิกมอยด์มีความเคลื่อนไหวอิสระ มีเยื่อหุ้มลำไส้ยาว ขณะที่ลำไส้ใหญ่ส่วนลดลงและทวารหนักมีการยึดติดแน่น ถ้าลำไส้ใหญ่ส่วนซิกมอยด์มีความยาวมากตั้งแต่แรกเกิด ทำให้โค้งงอเป็นมุมแหลม กับทวารหนัก ส่งผลให้ลำไส้ใหญ่ส่วนซิกมอยด์เกิดการเคลื่อนไหวเรื้อรังมากเกินไป ทำให้เกิดความเสียหายจากการเหนื่อยล้า ในระยะยาวอาจทำให้ถุงในลำไส้หายไป ซึ่งสามารถสรุปได้ว่าการทำงานของลำไส้สูญเสียไป ตัวอย่างทางพยาธิวิทยาที่ผ่าตัดออกแสดงว่า ถุงในลำไส้ใหญ่ส่วนซิกมอยด์ที่ขยายตัวจะเห็นว่า ไขกระดูกระหว่างกล้ามเนื้อลำไส้หายไปหรือมีจำนวนน้อย กล้ามเนื้อในลำไส้เกิดการเปลี่ยนแปลง ผู้ป่วยสามารถฝึกด้วยการนอนคว่ำหน้าเข่าเพื่อเสริมความตึงของเยื่อหุ้มลำไส้ ลดมุมโค้ง เพื่อช่วยในการถ่ายอุจจาระ ผู้ป่วยที่รุนแรงควรพิจารณาการตัดส่วนที่เป็นปัญหาออก
ลำไส้ใหญ่ส่วนซิกมอยด์พันกันเป็นวง
ยืนยันได้จากการตรวจด้วยรังสีเอกซ์การถ่ายอุจจาระและการสวนท่อเหล็ก บางรายมีลำไส้ใหญ่ส่วนซิกมอยด์พันกัน 1-2 รอบ พบมากที่สุดคือพันกัน 4 รอบ ทำให้แรงต้านในการขับอุจจาระเพิ่มขึ้น เนื่องจากเมื่อพยายามขับอุจจาระ แรงกดที่ช่องท้องจะส่งลงมาในแนวตั้งฉาก แต่ลำไส้ที่พันกันจะมีหลายจุดโค้งงอ ทำให้การขับอุจจาระยากขึ้น
ลำไส้ใหญ่ส่วนลดลงพันกันเป็นวง
เราพบในงานคลินิกว่าลำไส้ใหญ่ส่วนลดลงพันกัน 1-2 รอบ
โครงสร้างผิดปกติของลำไส้ใหญ่ส่วนซ้าย (ซ้ำซ้อน)
ลำไส้ใหญ่ส่วนลดลงหย่อนตัวแล้วกลับขึ้นไป ทำให้เกิดการพับตัวที่บริเวณมุมซ้ายของตับ แล้วลงไปตามแนวเดิม ทำให้เกิดการพับตัวที่ใหญ่ แม้ยังคงทำงานได้ อาการไม่ชัดเจน แต่ถ้าถุงหายไป จะเกิดอาการท้องผูกเรื้อรัง
การแยกตัวระหว่างกระดูกเชิงกรานกับลำไส้ใหญ่ (Sacrorectal separation)
หมายถึง การแยกตัวระหว่างกระดูกเชิงกรานกับลำไส้ใหญ่ ลำไส้ใหญ่ปกติควรโค้งขนานกับเส้นโค้งของกระดูกเชิงกรานและหางอุ้งเชิงกราน ถ้าลำไส้ใหญ่ส่วนซิกมอยด์ยาวเกินไป ลำไส้ใหญ่ส่วนบนพับตัวเข้าไปในตัวเอง หรือเยื่อหุ้มลำไส้ใหญ่ส่วนบนกว้างเกินไป หรือเกิดเยื่อหุ้มรูปแหวน ทำให้แรงต้านในการขับอุจจาระสูง เมื่อพยายามขับอุจจาระอย่างรุนแรง อาจทำให้เนื้อเยื่อที่หลวมระหว่างลำไส้ใหญ่กับกระดูกเชิงกรานฉีกขาด ทำให้การโค้งของลำไส้ใหญ่กับกระดูกเชิงกรานสูญเสียความขนานกัน และเกิดภาวะแยกตัวของกระดูกเชิงกรานกับลำไส้ใหญ่
ลำไส้ใหญ่ส่วน횡พันกันยาวเกินปกติ
หมายถึง ภาวะที่เคยเรียกว่า "โรคซินโดรมมุมตับ" โดยเนื่องจากลำไส้ใหญ่ส่วน횡ยาวเกินไป บางรายหย่อนลงมาถึงช่องเชิงกราน ขณะที่มุมตับและมุมซ้ายของตับมีการยึดติดแน่น จึงเกิดมุมแหลมที่ตำแหน่งมุมตับและมุมซ้ายของตับ ทำให้แรงต้านในการขับอุจจาระเพิ่มขึ้น อุจจาระค้างไว้นานเกินไป ทำให้เกิดอาการท้องผูก ผู้ป่วยที่มีอาการนาน ลำไส้ใหญ่ส่วน횡อาจค่อยๆ สูญเสียการทำงานไปได้
ลำไส้ใหญ่พลิกกลับตัวพร้อมกับพันกันเป็นวง
ในภาพถ่ายรังสีเอกซ์การสวนท่อเหล็ก เราพบผู้ป่วยท้องผูกเรื้อรัง 1 ราย ที่มีลำไส้ใหญ่พลิกกลับตัวพร้อมกับพันกันเป็นวง ลำไส้ใหญ่โค้งงอซับซ้อน มีหลายจุดโค้งงอ ทำให้การขับอุจจาระลำบาก โดยเริ่มตั้งแต่เด็กอายุน้อย
ลำไส้ใหญ่ทั้งหมดหรือบางส่วนสูญเสียการทำงาน
ลำไส้ใหญ่สูญเสียการทำงานหรือสูญเสียการทำงานบางส่วนในภายหลัง บริเวณปลายที่ถุงในลำไส้หายไปมักมีลักษณะพันกัน โค้งงอ หรือแคบตัว ทำให้แรงต้านในการขับอุจจาระสูง ลำไส้ใหญ่เกิดความเสียหายจากการเหนื่อยล้า ทำให้ในภาพถ่ายรังสีเห็นว่าถุงในลำไส้ใหญ่เริ่มตื้นขึ้นจนหายไป กลายเป็นลักษณะคล้ายไส้หมู พบได้บ่อยในลำไส้ใหญ่ส่วนซิกมอยด์ยาวเกินปกติ ลำไส้ใหญ่ส่วนลดลง ลำไส้ใหญ่ส่วน횡หย่อนตัว และลำไส้ใหญ่ส่วนซ้ายส่วนปลาย กรณีรุนแรงที่สุด ลำไส้ใหญ่ส่วนต้นและลำไส้ใหญ่ส่วนขึ้นก็ขยายตัว ถุงหายไป ระยะเวลาการขนส่งอุจจาระในลำไส้ใหญ่เพิ่มขึ้นอย่างมาก เราเคยพบผู้ป่วยที่กินสารทำเครื่องหมายหลัง 6 วัน สารทำเครื่องหมายยังคงค้างอยู่ที่ลำไส้ใหญ่ส่วนต้น
โครงสร้างผิดปกติของลำไส้ใหญ่ส่วนขวา
ผู้ป่วยที่ลำไส้ใหญ่ส่วนต้นใต้มุมตับ หย่อนตัวลง แล้วขึ้นไปยังบริเวณมุมตับ แล้วเปลี่ยนเป็นลำไส้ใหญ่ส่วน횡 ไปยังมุมซ้ายของตับ
เยื่อบุลำไส้ใหญ่หลุดลอก
เป็นสาเหตุที่พบบ่อยที่สุดในท้องผูกที่เกิดจากอุปสรรคที่ทวารหนัก ไม่ได้เกี่ยวข้องกับอายุเพียงอย่างเดียว ผู้ป่วยที่อายุน้อยที่สุดคือเด็กอายุ 4 ขวบ แสดงอาการหลุดลอกของเยื่อบุชัดเจน ซึ่งเกี่ยวข้องกับการแคบของลำไส้ใหญ่ทุกสาเหตุ โดยเฉพาะการเปลี่ยนแปลงของลำไส้ใหญ่ ทำให้ช่องทางการขับอุจจาระตีบตัน แรงเสียดทานเพิ่มขึ้น ภายใต้การพยายามขับอุจจาระอย่างรุนแรง ทำให้เยื่อบุลำไส้แยกออกจากกล้ามเนื้อของลำไส้ใหญ่ ทำให้เกิดรอยพับหรือสะสมที่ทวารหนักและบริเวณคอทวารหนัก อุจจาระค้างอยู่ด้านบน ทำให้การขับอุจจาระเหมือนการบีบครีม บางครั้งอาจเกิดภาวะอุจจาระติดค้างได้
เยื่อหุ้มลำไส้ใหญ่กว้างเกินไป ระยะห่างกันแน่น จำนวนเยอะ
เยื่อหุ้มลำไส้ใหญ่กว้างเกินไป ระยะห่างกันแน่น จำนวนเยอะ ตั้งแต่กำเนิด หน้าที่ทางสรีรวิทยาของเยื่อหุ้มลำไส้ใหญ่คือ ป้องกันการไหลของอุจจาระลงเร็วเกินไปเมื่อตั้งตรง ซึ่งพัฒนาขึ้นตามธรรมชาติจากการเพิ่มขึ้นของกล้ามเนื้อหุ้มลำไส้ใหญ่ ทั่วไปมีลักษณะเป็นรูปพระจันทร์เสี้ยว จำนวนประมาณ 3 ชั้น แต่ในงานคลินิกของเราพบว่าเยื่อหุ้มมีขนาดใหญ่พอที่ครอบคลุมครึ่งหนึ่งของช่องลำไส้ หรือเป็นเยื่อหุ้มรูปแหวน จำนวนมากที่สุดที่เราพบคือ 7–8 ชั้น เนื่องจากความผิดปกติของเยื่อหุ้มลำไส้ใหญ่ ทำให้ช่องภายในของลำไส้ใหญ่แคบลง แรงต้านในการขับอุจจาระเพิ่มขึ้น อุจจาระมักติดอยู่ด้านบนของเยื่อหุ้ม ที่กว้างที่สุดที่เราพบคือ 2.5 ซม. ครอบคลุมครึ่งหนึ่งของช่องลำไส้ หลังการผ่าตัดด้วยไฟฟ้า อาการขับอุจจาระกลับเป็นปกติ
ลำไส้ใหญ่โค้งงอ
พบได้น้อย พบที่บริเวณกลางลำไส้ใหญ่ ลำไส้ใหญ่แยกตัวจากกระดูกเชิงกราน สาเหตุมาจากเยื่อหุ้มลำไส้ใหญ่กว้างเกินไป ทำให้อุจจาระในลำไส้ใหญ่ไม่สามารถไหลเป็นแกนได้ แต่ต้องไหลแบบเบี่ยงเบน ด้วยแรงทางกลศาสตร์ ทำให้ลำไส้ใหญ่แยกตัวจากกระดูกเชิงกราน ทำให้เกิดการโค้งงอ หลังการผ่าตัดตัดเยื่อหุ้ม (ผูกด้วยสาย) ผ่านทางทวารหนัก แล้วทำการยึดติดระหว่างกระดูกเชิงกรานกับลำไส้ใหญ่ อาการโค้งงอหายไป
ถุงค้างในลำไส้ใหญ่
เกิดจากเยื่อหุ้มลำไส้ใหญ่กว้างเกินไป ทำให้อุจจาระไม่สามารถไหลเป็นแกนได้ จึงเกิดถุงค้างที่ผนังด้านข้างเหนือเยื่อหุ้มลำไส้ใหญ่ อุจจาระจะล้มลงมาในถุงก่อน แล้วค่อยกลับเข้าสู่ลำไส้ใหญ่ ถุงที่พบลึกที่สุดคือ 3 ซม. ผู้ป่วยสุดท้ายอาจเกิดภาวะลำไส้ใหญ่หลุดลอกทั้งหมด ผู้ป่วยเบา สามารถรักษาได้ด้วยการตัดเยื่อหุ้ม ผู้ป่วยรุนแรง สามารถตัดลำไส้บางส่วนและต่อท่อได้ที่ด้านล่างของถุง
ลำไส้ใหญ่ส่วนบนพับตัวเข้าไปในตัวเอง
เกิดจากภาวะแคบจากเยื่อหุ้มลำไส้ใหญ่รูปแหวน ทำให้เกิดการพับตัวแบบแหวนที่ลำไส้ใหญ่ส่วนบน มักมีภาวะลำไส้ใหญ่ส่วนซิกมอยด์ยาวเกินปกติ ผู้ป่วยเบา สามารถรักษาด้วยการแข็งตัวของเยื่อหุ้มลำไส้ใหญ่ ยิ่งไปกว่านั้น ควรฉีดสารแข็งตัวที่ด้านบนของเยื่อหุ้ม ทำให้เยื่อหุ้มมีลักษณะเป็นรูปกรวย ช่วยให้อุจจาระไหลลงได้ ผู้ป่วยรุนแรงที่มีภาวะลำไส้ใหญ่ส่วนซิกมอยด์ยาวเกินปกติ ควรพิจารณาการตัดลำไส้บางส่วน
ทวารหนักแคบและภาวะกล้ามเนื้อหูรูดภายในไม่คลายตัว
สามารถรักษาด้วยการขยายทวารหนักด้วยมือ หรือการตัดกล้ามเนื้อหูรูดภายใน
ภาวะกล้ามเนื้อกระดูกเชิงกราน-ลำไส้ใหญ่
ในช่วง 10 ปีของการรักษา พบผู้ป่วย 40 รายที่มีภาวะกล้ามเนื้อกระดูกเชิงกราน-ลำไส้ใหญ่ ผ่านการวินิจฉัยด้วยรังสีเอกซ์ ผู้ป่วยที่วินิจฉัยทางคลินิก พบเพียง 1 รายที่มีภาวะกล้ามเนื้อกระดูกเชิงกราน-ลำไส้ใหญ่เกิดจากภาวะติดเชื้อ ทำให้กล้ามเนื้อแข็งตัวและไม่คลายตัว ทุกคนได้รับการฉีดยาเข้าเยื่อบุลำไส้ใหญ่และตัดเยื่อหุ้ม ทำให้อาการท้องผูกดีขึ้น ดังนั้น ภาวะกล้ามเนื้อกระดูกเชิงกราน-ลำไส้ใหญ่ จึงไม่ควรถือว่าเป็นสาเหตุของท้องผูกอย่างแน่นอน
การโป่งพองของลำไส้ใหญ่ด้านหน้า
ผู้เชี่ยวชาญส่วนใหญ่เชื่อว่า ความอ่อนแอของผนังลำไส้ใหญ่ด้านหน้าเป็นสาเหตุของภาวะการโป่งพองของลำไส้ใหญ่ด้านหน้า แต่เราเชื่อว่า ความอ่อนแอของผนังลำไส้ใหญ่ด้านหน้าเป็นลักษณะทางสรีรวิทยาของเพศหญิง ท้องผูกเกิดจากลำไส้ใหญ่ส่วนล่างแคบ เช่น เยื่อหุ้มลำไส้ใหญ่กว้างเกินไป เยื่อบุลำไส้ใหญ่หลุดลอก กล้ามเนื้อหูรูดภายในไม่คลายตัว ทวารหนักแคบ ฯลฯ ทำให้เกิดอุปสรรคในการขับอุจจาระ เนื่องจากผนังด้านหลังของลำไส้ใหญ่มีโครงสร้างกระดูกหรือเส้นเอ็นที่รองรับ ทำให้อุจจาระต้องกระทบไปยังจุดอ่อนด้านหน้า ผู้ชายมีเนื้อเยื่อผนังลำไส้ใหญ่ด้านหน้าแน่นหนา แต่ผู้หญิงมีผนังลำไส้ใหญ่-ทวารหนักอ่อนแอ จึงเกิดภาวะการโป่งพองของลำไส้ใหญ่ด้านหน้า ดังนั้น เราเชื่อว่า ภาวะการโป่งพองของลำไส้ใหญ่ด้านหน้าเป็นอาการรังสีเอกซ์เฉพาะในผู้หญิงที่เกิดท้องผูกจากอุปสรรคที่ทวารหนัก การรักษาควรเน้นการเปิดทางขับอุจจาระ คือ แก้ไขปัญหาเยื่อบุลำไส้ใหญ่หลุดลอก เยื่อหุ้มลำไส้ใหญ่กว้างเกินไป กล้ามเนื้อหูรูดภายในไม่คลายตัว ทวารหนักแคบ แล้วภาวะการโป่งพองของลำไส้ใหญ่ด้านหน้าจะลดลงหรือหายไป อาการท้องผูกดีขึ้น
ภาวะแผลเป็นเดี่ยว
เมื่อเยื่อบุลำไส้ใหญ่หลุดลอกมาก อาจเกิดภาวะขาดเลือด ขาดออกซิเจนจากอุจจาระแห้งแข็งกดทับ ทำให้เกิดแผลเป็นราบเรียบ วิธีรักษาควรเน้นการรักษาเยื่อบุลำไส้ใหญ่หลุดลอกเป็นหลัก โดยทั่วไปควรใช้ยาล้างลำไส้ก่อน แผลหายไปก่อน แล้วจึงพิจารณาการผ่าตัด
<การรักษาท้องผูก>
| 