・胸膝位懸垂硬化萎縮療法
適応症、直腸内粘膜脱垂、各種痔疾
・経直腸胸膝位骶直間粘連術
適応症、直腸折曲骶直分離
・経直腸直腸瓣電切術
適応症、直腸瓣過広、直腸囊袋形成
・経直腸直腸瓣掛線療法
適応症、直腸瓣過広
・直腸部分粘膜閉式縫合術および内痔縫合術
適応症、直腸粘膜中等度～重度脱垂、大きな内痔
・手技的拡肛
・経腹乙状結腸切除術
・経腹左半結腸切除術
・経腹次全結腸切除術
単項紹介
乙状結腸冗長
頻見、乙状結腸が遊離状態で系膜が長いため、降結腸と直腸は相対的に固定されている。先天的に乙状結腸が長く、下垂して直腸と鋭角をなす場合、乙状結腸は徐々に過度の蠕動を起こし、長期的には疲労性損傷を引き起こす。乙状結腸袋形が消失すると、蠕動機能喪失と初步的に判断できる。手術切除標本では、拡張した袋形が消失した乙状結腸の筋間神経節が欠如または稀少であることが確認された。腸壁筋も変性している。患者は胸膝位での運動を定期的に行い、系膜張力を強化し、成角を減少させ、排便を促進することができる。重症の場合には部分切除を行う。
乙状結腸盤曲
X線排泄造影およびバリウム灌腸により確認される。一部の乙状結腸は1周、2周の盤曲を示す。最も多く観察されたのは4周の盤曲であり、腸管の盤曲により排出抵抗が増加する。力排時に腹圧が垂直方向に下向きに作用するが、腸管盤曲者では複数箇所で成角が生じ、排便がさらに困難になる。
降結腸盤曲
臨床において、降結腸が1周、2周の盤曲を認める例がある。
左半結腸重複奇形
降結腸が下垂後に再び上向きに反転し、脾曲から再び下行し、大きな逆折を形成する。機能が存続している間は症状は顕在しないが、袋形が消失すると顽固性便秘となる。
骶直分離
即ち、骶骨と直腸が分離すること。正常な直腸は、骶尾部の曲線と平行な曲線を描くべきである。乙状結腸が冗長な場合、直腸上部が套疊し、直腸上部の瓣膜が過広または環状瓣を形成すると、排出抵抗が大きくなる。過度に用力排便することで、直腸と骶骨間の緩やかな組織が裂離し、骶直間の平行曲線が失われ、骶分離が生じる。
横結腸冗長
過去に言われた脾曲症候群と同義。横結腸が過長で、一部が盆腔まで下垂する。肝曲および脾曲は相対的に固定されているため、肝曲および脾曲付近で鋭角が形成され、排出抵抗が増加する。大便が長時間貯留することで便秘が生じる。長期にわたる患者では、横結腸は徐々に機能を喪失する。
結腸反位加盤曲
X線バリアム灌腸検査で、顽固性便秘患者1例について結腸反位および盤曲を確認した。結腸が迂回し、複数箇所で成角しており、排便困難は幼少期から始まることが多い。
全結腸または部分結腸機能喪失
後天的な結腸機能喪失または部分的喪失では、袋形が消失している遠端には、通常盤曲、折曲、狭窄部が認められる。排出抵抗が大きいため、結腸は疲労性損傷を受ける。画像上では袋形が浅くなり消失し、蝋腸様変化を呈する。乙状結腸冗長、降結腸、横結腸下垂、左半横結腸でもよく見られる。最重症例では盲腸および昇結腸も拡張し、袋形が消失し、結腸輸送試験の排出時間は著しく延長される。我々は、マーカーを服用後6日経過しても盲腸にマーカーが残留している症例を観察した。
右半結腸重複奇形
肝曲以下の腸管が下垂し、肝曲付近に上昇し、再び横結腸様に脾曲へと移行する。
直腸粘膜脱垂
出口障害性便秘の中で最も一般的なタイプ。発症年齢が必ずしも年齢によるものではない。最小の患者は4歳で明らかな粘膜脱垂を呈していた。直腸の何らかの原因による狭窄、特に直腸の変異に関連している。直腸の相対的な内径が狭いため、排出道の抵抗が増加し、直腸粘膜に対する摩擦力も増大する。過度に用力排便することで、粘膜と直腸筋層が分離し、直腸および肛門部頸部に皺襞または堆積を形成する。大便は上部に蓄積し、排便は歯膏を押しだすように行われ、時には糞石塞塞を引き起こす。
直腸瓣過広、間隔過密、個数多
先天性の直腸瓣過広、間隔過密、個数多。直腸瓣は人間が立位になった際に、大便の下行速度を防ぐために進化した、直腸環状筋の局所肥大によって形成された皺襞である。通常新月形で、個数は3個程度だが、臨床観察では腸腔の半分を占めるような環状瓣膜や、最大7～8個に達する例も観察された。直腸瓣の変異により、直腸の相対的内径が狭くなり、排出抵抗が増大し、大便は常に瓣膜上方に嵌頓する。最も広い瓣膜では2.5cmに達し、腸腔の半分以上を占めていた。電切術施行後、排便は正常に戻った。
直腸折曲
まれに見られる。直腸の中段に生じる。直腸と骶骨間の分離が原因である。直腸瓣が過広なため、大便が直腸内で軸流を形成できず、偏流しか形成できない。力学的な要因により、直腸が骶骨から分離し、折曲を形成する。瓣膜切開（掛線）を行い経直腸骶直間粘連術を行うと、術後折曲は消失する。
直腸囊袋形成
直腸瓣過広が原因。大便が軸流を形成できず、直腸瓣上方の側壁に囊袋が形成される。大便は囊袋内で一時的に滞留した後、再び直腸に戻る。観察された囊袋の深さは最大3cmに達した。患者は最終的に直腸完全脱垂を呈する。軽症例では瓣膜切開術で解決できるが、重症例では囊袋下方で部分腸切除および腸吻合術を行う。
直腸上段套疊
主に直腸部の環状瓣が狭窄を引き起こす。直腸上段に環状の套疊が形成され、乙状結腸冗長と伴うことが多い。軽症例では、懸垂硬化萎縮療法が有効で、特に瓣膜上方に硬化剤注射を行い、瓣膜を漏斗状に形成することで、大便の下行を促進する。重症例では乙状結腸冗長を伴う場合、部分結腸切除術を行う。
肛管狭窄および内括約筋失弛緩症
手技的拡肛または内括約筋切断術で開放可能。
恥骨直腸筋症候群
10年の診療経験において、X線診断で恥骨直腸筋症候群40例以上を確認した。臨床診断では、1例のみが感染による硬直性失弛緩として確定診断された。他のすべての症例は、直腸粘膜注射および瓣膜切開により便秘が緩和された。したがって、恥骨直腸筋症候群が便秘の原因であると考える際には、その確定性に疑問を呈すべきである。
直腸前突
多くの学者は女性の直腸前壁の弱さが直腸前突の原因であると考えている。しかし、我々は直腸前壁の弱さが女性の生理解剖的特徴であると考える。便秘の原因は、直腸下段の相対的狭窄、すなわち直腸瓣過広、直腸粘膜脱垂、内括約筋失弛緩、肛管狭窄など多数の要因による排出道障害である。直腸後壁は骶尾部の骨性構造または靭帯によって支持されているため、大便は前方の弱い部位に衝撃を与える。男性の直腸前壁は比較的緻密であるが、女性の直腸陰道隔は弱いため、直腸前突が生じる。よって、我々は直腸前突を女性の出口障害の特有のX線所見とみなし、治療は排出道の解消を目的とする。すなわち、直腸粘膜脱垂、直腸瓣過広、内括約筋失弛緩、肛管狭窄を改善すれば、直腸前突は軽減あるいは消失し、便秘症状も緩和される。
孤立性潰瘍症候群
直腸粘膜脱垂が重度の場合、乾燥した大便による圧迫により粘膜が虚血・低酸素状態となり、浅表性潰瘍が生じる。治療は直腸粘膜脱垂の治療が中心であり、まず薬物灌腸で潰瘍が消失した後、手術治療を行う。
<便秘治療>
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