Chẩn đoán và điều trị bệnh thương hàn

Thương hàn là bệnh truyền nhiễm đường ruột cấp tính do trực khuẩn thương hàn gây ra. Người bệnh và người mang khuẩn đều là nguồn lây. Nguyên nhân bệnh lây lan qua phân, nước tiểu, nôn mửa, nhiễm trực tiếp hoặc gián tiếp nước hoặc thực phẩm, gây lây lan bệnh. Bệnh có thể xảy ra quanh năm, nhưng nhiều nhất vào mùa hè và thu.I. Chẩn đoán thương hàn:1. Lịch sử dịch tễ: Địa phương có dịch thương hàn, bệnh nhân không có tiền sử bệnh thương hàn hay tiếp xúc với vaccine thương hàn, có tiền sử tiếp xúc gần gũi với người bệnh thương hàn.2. Biểu hiện lâm sàng3. Xét nghiệm phòng thí nghiệm:△ Số lượng bạch cầu thường dao động khoảng 3-4×10⁹/L, đặc trưng bởi giảm bạch cầu trung tính và mất bạch cầu toan tính. Bạch cầu toan tính tăng dần khi bệnh tình cải thiện. Khi sốt cao có thể có protein niệu nhẹ; 10-20% có đi cầu đen hoặc phân có máu thấy rõ; số lượng dương tính với xét nghiệm phân ẩn máu còn cao hơn.△ Nuôi cấy máu: là căn cứ xác nhận chẩn đoán. Từ ngày thứ 7-10, tỷ lệ dương tính đạt 90%, ngày thứ 3 giảm xuống còn 30-40%, ngày thứ 4 thường âm tính. Do đó, nên lấy máu trong giai đoạn sốt tăng, trước khi dùng kháng sinh, để tăng tỷ lệ dương tính. Số lượng máu lấy không được ít hơn 5ml.△ Nuôi cấy tủy xương: tỷ lệ dương tính cao hơn nuôi cấy máu. Đặc biệt thích hợp với bệnh nhân đã dùng kháng sinh, nuôi cấy máu âm tính.△ Nuôi cấy phân: có thể phân lập vi khuẩn gây bệnh ở bất kỳ giai đoạn nào. Ngày thứ 1 tỷ lệ dương tính 10-15%, ngày thứ 3-4 đạt khoảng 80%. 3% bệnh nhân có thể bài tiết vi khuẩn hơn 1 năm.△ Nuôi cấy nước tiểu: tỷ lệ dương tính cao vào ngày thứ 3-4, khoảng 25%.△ Kiểm tra miễn dịch: Phản ứng Fehling được dùng để chẩn đoán bệnh thương hàn gần 90 năm. Sau khi mắc bệnh, từ tuần thứ 1 xuất hiện kháng thể O, H, đến tuần thứ 3-4 đạt 90%, hiệu giá tăng dần theo tiến trình bệnh, đạt đỉnh vào tuần thứ 4-6. Khoảng 10% bệnh nhân phản ứng Fehling luôn âm tính. Sử dụng kháng nguyên chuẩn, người chưa tiêm phòng, hiệu giá kháng thể O ≥ 1:80, kháng thể H ≥ 1:160 mới có giá trị chẩn đoán. Trong quá trình bệnh nên kiểm tra hàng tuần, hiệu giá tăng dần hoặc tăng gấp 4 lần trong giai đoạn hồi phục mới có ý nghĩa. Kháng thể O tăng gợi ý nhiễm thuộc họ Salmonella, còn kháng thể H có thể xác định nhóm Salmonella. Sau tiêm phòng, hiệu giá kháng thể H tăng rõ rệt, kéo dài nhiều năm, trong các bệnh khác có thể xuất hiện "phản ứng nhớ". Phản ứng Fehling không đặc hiệu mạnh, do đó cần kết hợp với dữ liệu dịch tễ học. Gần đây có dùng kỹ thuật điện di miễn dịch đối lưu để phát hiện kháng thể, có độ đặc hiệu, độ nhạy và tốc độ cao hơn phản ứng Fehling.II. Chẩn đoán phân biệt thương hàn với một số bệnh khác:1. Lao hạt: sốt kéo dài, dáng người gầy gò, triệu chứng độc tính rõ, giống với biểu hiện thương hàn. Nhưng bệnh này có triệu chứng ra mồ hôi đêm và hô hấp rõ rệt, nhịp mạch nhanh, X-quang ngực thấy các tổn thương dạng hạt đều nhau, đối xứng. Điều trị lao hiệu quả.2. Bệnh nhiễm khuẩn Gram âm: có thể có sốt, biểu hiện độc tính toàn thân, số lượng bạch cầu không tăng, thậm chí có nhịp chậm, giống như thương hàn. Nhưng thường có ổ bệnh nguyên phát như đường mật, đường tiết niệu hoặc viêm phúc mạc. Trong quá trình bệnh dễ xuất hiện sốc, DIC. Số lượng bạch cầu không tăng, nhưng tỷ lệ bạch cầu trung tính tăng. Nuôi cấy máu có thể phát hiện vi khuẩn gây bệnh.3. Nhiễm virus: thời gian sốt kéo dài hơn 10-14 ngày, số lượng bạch cầu không tăng, gan lách thường không to. Phản ứng Fehling và nuôi cấy vi khuẩn âm tính. Bệnh có tính tự giới hạn.4. Bệnh Hodgkin: kiểu sốt đa dạng, ra mồ hôi nhiều, gan lách to, hạch bạch huyết to. Nhưng không có triệu chứng độc tính rõ, số lượng bạch cầu không tăng. Xác nhận cần dựa vào sinh thiết hạch bạch huyết.5. Bệnh Brucellosis: sốt kéo dài, gan lách to, bạch cầu bình thường hoặc giảm. Có tiền sử tiếp xúc với gia súc (bò, dê, heo) hoặc uống sữa chưa tiệt trùng. Biểu hiện sốt chu kỳ (hình sóng), thường có đau khớp hoặc đau cơ di căn, ra mồ hôi nhiều. Có thể phân lập Brucella từ máu hoặc tủy xương, phản ứng Wright dương tính.6. Bệnh lý tổ chức lưới ác tính: bệnh này cũng có thể thấy sốt kéo dài, gan lách to, giảm bạch cầu, nhưng diễn biến nhanh, nguy hiểm, xuất huyết và thiếu máu rõ rệt. Đồng thời trong tủy xương thấy tế bào lưới tăng trưởng bất thường, tế bào chất giàu, nhân nhiễm sắc chất mảnh như mạng, có nhiều nhân nhỏ, có tế bào ác tính dị dạng như tế bào lympho, đơn nhân, đa nhân.7. Thương hàn châu Phi: cũng có sốt, phát ban, gan lách to. Nhưng khởi phát đột ngột, sốt tăng nhanh, nhịp tim tăng, phát ban tăng, sau khi bong tróc để lại vết thâm. Số lượng bạch cầu trong giới hạn bình thường hoặc tăng nhẹ, bạch cầu trung tính thường tăng, bạch cầu toan tính giảm hoặc mất, phản ứng Weil-Felix dương tính. Sau khi dùng kháng sinh đặc hiệu (chloramphenicol, tetracycline...) trong vòng 24-48 giờ, sốt có thể hạ về bình thường.8. Bệnh sốt xuất huyết lưu hành: sốt ngắn, tự giảm, sốt đi kèm phù. Phát ban thường có tính xuất huyết, tổn thương thận sớm và nghiêm trọng, bạch cầu tăng, chủ yếu là bạch cầu trung tính, có tế bào lympho bất thường và giảm tiểu cầu. Lâm sàng trải qua 5 giai đoạn.III. Điều trị hiện đại y học:1. Chăm sóc thông thường:Bệnh nhân sốt phải nghỉ ngơi nằm giường, sau khi sốt hạ có thể tùy tình trạng từ hoạt động nhẹ đến dần phục hồi sinh hoạt bình thường. Theo dõi liên tục nhiệt độ, nhịp mạch, huyết áp, chú ý vệ sinh các bộ phận cơ thể, phòng ngừa loét do nằm, viêm phổi. Ăn uống nên cung cấp thức ăn giàu calo, dinh dưỡng, dễ tiêu hóa. Trong giai đoạn sốt, nên dùng thức ăn dạng lỏng hoặc mềm, ăn nhiều bữa nhỏ. Bệnh nhân hồi phục nên tránh ăn thức ăn cứng, nhiều cặn, khó tiêu, để tránh gây xuất huyết ruột hoặc thủng ruột.2. Điều trị thuốc:△ Chloramphenicol: ngày 2-3 lần, mỗi lần 0,5g, uống. Khi sốt hạ về bình thường 1-2 ngày có thể giảm liều một nửa, điều trị 14-21 ngày. Phương pháp nghỉ ngắt có thể giảm tỷ lệ tái phát, liều đầu giống trên, khi sốt hạ về bình thường dùng tiếp 3 ngày, ngừng 5-7 ngày, dùng nửa liều khoảng 1 tuần, tổng thời gian điều trị như trên. Trong quá trình dùng thuốc cần kiểm tra định kỳ (1 tuần/lần) số lượng bạch cầu.△ Sulfa-trimethoprim phối hợp: mỗi lần 2 viên, uống, điều trị khoảng 2 tuần. Người dị ứng sulfonamid, suy gan thận, phụ nữ có thai nên thận trọng, người phụ nữ dùng thuốc này nên ngừng cho con bú.△ Ampicillin: chỉ giới hạn dùng cho bệnh nhân có bạch cầu giảm rõ rệt (dưới 3×10⁹/L) hoặc không đáp ứng với hai thuốc trên. Vì thuốc này có nồng độ cao trong dịch bạch huyết, và được bài tiết dưới dạng hoạt tính qua đường mật, có tác dụng tuần hoàn gan – ruột, do đó rất thích hợp với bệnh nhân nhiễm khuẩn túi mật, phụ nữ có thai và người mang khuẩn. Chia 3-4 lần tiêm bắp hoặc truyền tĩnh mạch, điều trị 2-3 tuần.△ Furazolidone: tỷ lệ tái phát thấp, không ảnh hưởng rõ đến hệ tạo máu. Ngày 600-800mg, chia 4 lần uống, khi sốt hạ về bình thường giảm nửa liều dùng thêm 5-7 ngày rồi ngừng thuốc. Nhưng thuốc này hạ sốt chậm, kích thích dạ dày và có thể gây viêm thần kinh ngoại biên.△ Minocycline: là thuốc lựa chọn thứ hai cho bệnh này, cấu trúc tương tự chloramphenicol, hiệu quả kháng khuẩn ngoài cơ thể hơi yếu hơn chloramphenicol, độc tính đối với tủy xương không rõ, dùng 1,5-2g/ngày, chia 3-4 lần uống. Thời gian điều trị giống chloramphenicol.IV. Điều trị theo phân chứng Đông y:1. Hình chứng ứ thấp khí vệ:Triệu chứng: sợ lạnh, sốt, đau đầu, thân thể nặng, buổi chiều sốt tăng, ngực đầy, bụng trướng, mặt vàng xỉn, lưỡi bạch nhạt dính, mạch phù nhu.Pháp điều trị: thơm hương tán phong, tuyên hóa thấp tà ở bề ngoài và bên trong.Phương thuốc: Hòa Bạch Hạ Lăng thang gia giảm. Húng quế 10g, Bán hạ 9g, Trạch phục 12g, Tinh nhân 10g, Sinh ý nhân 30g, Khấu nhân 10g, Bạch linh 12g, Trạch tả 10g, Đậu thố 12g, Bạch phục 12g. Sắc uống, mỗi ngày 1 thang, chia 2 lần uống sáng tối.2. Hình chứng thấp nặng hơn nhiệt:Triệu chứng: sốt lên xuống, buổi chiều sốt tăng, đầu nặng thân nặng, mệt mỏi, kém ăn, ngực đầy bụng trướng, bụng trướng, đi ngoài lỏng, khát nhưng không muốn uống, lưỡi bạch nhạt dính hoặc bạch nhạt kết hợp vàng, mạch phù.Pháp điều trị: tuyên khí hóa thấp, phối hợp thải thấp.Phương thuốc: Tam nhân thang gia giảm.Tinh nhân 12g, Khấu nhân 12g, Ý nhân 15g, Bán hạ 10g, Bạch phục 12g, Thông thảo 10g, Thạch tảo 20g, Trúc diệp 10g. Sắc uống, mỗi ngày 1 thang, chia 2 lần uống sáng tối.3. Hình chứng thấp nhiệt song hành:Triệu chứng: sốt tăng dần, ra mồ hôi nhưng không tan, khát nhưng không muốn uống nhiều, tâm phiền, bụng trướng, buồn nôn, nôn mửa, tiểu ngắn đỏ, đại tiện lỏng không thoải mái, lưỡi đỏ, lớp lưỡi vàng dính, mạch trơn sốt.Pháp điều trị: hóa thấp thanh nhiệt.Phương thuốc: Liên Bổ ẩm gia giảm. Hoàng liên 10g, Bạch phục, Tầm hương mỗi thứ 12g, Bán hạ 10g, Sơn chi 10g, Đậu thố 10g, La căn 20g. Sắc uống, mỗi ngày 1 thang, chia 2 lần uống sáng tối.4. Hình chứng nhiệt nặng hơn thấp:Triệu chứng: sốt cao, khát nước, mặt đỏ, ra mồ hôi nhiều, hơi thở mạnh, bụng trướng, thân nặng, lưỡi vàng nhạt dính, mạch hồng đại.Pháp điều trị: thanh nhiệt hóa thấp.Phương thuốc: Bạch hổ thang gia giảm. Chi mẫu 12g, Sinh thạch cao 20g, Hoàng liên 10g, Hoàng cầm 10g, Bạch phục 12g, Cam thảo 10g. Sắc uống, mỗi ngày 1 thang, chia 2 lần uống sáng tối.5. Hình chứng nhiệt nhập dinh huyết:Triệu chứng: sốt cao về đêm, tâm phiền, lúc mê man hoặc nói mê, ban mẩn mờ, đại tiện ra máu, lưỡi đỏ tím, lớp lưỡi ít.Pháp điều trị: thanh dinh tả nhiệt, lương huyết tán ứ.Phương thuốc: Thanh dinh thang gia giảm. Thủy ngưu giác 30g, Sinh địa hoàng 20g, Xích thược 15g, Hoàng liên 10g, Sơn chi tử 10g, Địa du 15g, Đan bì 12g. Sắc uống, mỗi ngày 1 thang, chia 2 lần uống sáng tối.6. Hình chứng khí hư huyết thoát:Triệu chứng: bụng không thoải mái, đại tiện ra máu, lượng nhiều, sốt đột ngột hạ, mặt trắng bệch, mồ hôi ra, tay chân lạnh, mạch细 số.Pháp điều trị: bổ khí cố thoát止血.Phương thuốc: Trước dùng Độc sâm thang, sau dùng Hoàng thổ thang gia giảm. Táo tâm thổ 30g, Sinh địa hoàng 20g, Bạch truật 12g, Chế phụ tử 10g, A giao 12g, Hoàng cầm 10g, Cam thảo 10g. Sắc uống, mỗi ngày 1 thang, chia 2 lần uống sáng tối.7. Hình chứng khí âm song thương, dư nhiệt chưa thanh:Triệu chứng: mặt trắng, thể hình gầy gò, mệt mỏi, nói ít, hoặc sốt thấp không hạ, mạch tế yếu, lưỡi đỏ nhạt, lớp lưỡi vàng khô hoặc trơ trọi không lớp.Pháp điều trị: bổ khí sinh tân, thanh giải dư nhiệt.Phương thuốc: Trúc diệp thạch cao thang gia giảm. Trúc diệp 10g, Sinh thạch cao, Thái tử sâm mỗi thứ 15g, Mai đông 12g, Thạch hộc 12g, Hoài sơn 20g, Ý nhân 15g, Bạch biến đậu 20g. Sắc uống, mỗi ngày 1 thang, chia 2 lần uống sáng tối.V. Phòng ngừa thương hàn:△ Kiểm soát nguồn lây, phát hiện và cách ly kịp thời bệnh nhân và người mang khuẩn. Sau khi ngừng dùng kháng sinh, bệnh nhân kiểm tra phân và nước tiểu mỗi tuần, liên tiếp hai lần âm tính mới được giải phóng cách ly.△ Ngăn chặn đường lây truyền, đặc biệt chú ý bảo vệ nguồn nước, chú ý tiệt trùng thực phẩm, quản lý và xử lý phân, nước thải, rác thải tốt.△ Nâng cao miễn dịch quần chúng, tại vùng có dịch, có thể tiêm phòng. Trong nước dùng vaccine hỗn hợp ba liên (thương hàn, phó thương hàn A, B). Người lớn tiêm mỗi tuần 1 lần, liên tiếp 3 lần, dùng 0,5ml, 1,0ml, 1,0ml vaccine tiêm dưới da. Để duy trì mức miễn dịch đủ, mỗi năm cần tiêm nhắc lại 1 lần. Sau tiêm 2-3 tuần, hiệu giá kháng thể O tăng, duy trì vài tháng, còn hiệu giá kháng thể H kéo dài lâu hơn. Tiêm phòng có thể làm giảm đáng kể tỷ lệ mắc bệnh.