傷寒は傷寒菌によって引き起こされる急性腸管伝染病である。傷寒患者および保菌者は感染源であり、病原体は便、尿、嘔吐物などによって体外に排出され、直接または間接的に水や食物を汚染し、疾病の伝播を引き起こす。年間を通じて発症可能であるが、夏秋期に多い。
㈠傷寒の診断：
1 流行病学：当地で傷寒流行があり、患者には傷寒の既往歴および傷寒菌苗接触歴がない。傷寒患者との密接な接触歴がある。
2 臨床所見
3 実験室検査：
△白血球数は多くが3-4×10⁹/L程度であり、好中球減少および好酸球消失が特徴である。病情改善に伴い好酸球数は徐々に上昇する。高熱時には軽度の蛋白尿が見られる。10-20％の症例に黒便または肉眼的血便が認められ、便潜血反応陽性者も多い。
△血液培養：本病の確定診断の根拠となる。第7-10日目には血液培養陽性率が90％に達する。第3週には30-40％に低下し、第4週には通常陰性になる。したがって、体温上昇期、抗菌薬使用前に行うべきである。採取血量は5ml以上が必要。
△骨髄培養：血液培養より陽性率が高い。抗菌薬治療済みで血液培養が陰性の症例に特に適している。
△便培養：本病のいかなる段階でも便中に病原菌を分離できる。第1週目では陽性率10-15％、第3-4週目では約80％に達する。3％の患者では便中の菌排出が1年以上続くことがある。
△尿培養：第3-4週目に陽性率が高く、約25％。
△免疫学検査：肥ダ反応は本病診断に90年近く用いられてきた。病後1週目にはO、H凝集素が出現し、第3-4週目には90％に達する。その価値は病程とともに増加し、第4-6週目にピークを迎える。約10％の患者では肥ダ反応が常に陰性である。標準抗原を使用して、未免疫者ではO凝集素≥1:80、H凝集素≥1:160のとき診断価値がある。病程中は週ごとに再検査し、価値が順次増加するか、回復期に4倍以上上昇した場合に意味がある。O凝集素の上昇はシャモネラ属感染を示唆し、H凝集素はシャモネラ属のグループを同定できる。予防接種後はH凝集価が著しく上昇し、数年間持続する。他の疾患時には「回想反応」が生じる可能性がある。肥ダ反応の特異性は弱いので、評価時には流行病学的情報を併せて考慮すべきである。近年は対流免疫電気泳動法で抗体を検出する方法が用いられ、肥ダ反応より特異性・感受性・迅速性に優れている。
㈡傷寒と他の幾つかの疾患の鑑別診断：
1 粟粒性結核：長期発熱、消耗性の外見、中毒症状が顕著で、本病と類似する。しかし盗汗および呼吸器症状が突出しており、脈拍は速くなり、胸部X線写真では大小一致で均一に分布する結節性病変が認められる。抗結核治療は効果的である。
2 グラム陰性桿菌敗血症：発熱、全身中毒症状があり、白血球総数は正常または低下し、相対的徐脈などを示すが、傷寒に酷似する。しかし、胆道、泌尿器、腹腔内感染などの原発病巣があることが多い。病程中はショック、DICなどが生じやすい。白血球総数は正常であっても、好中球比率は増加する。血液培養で病原菌が検出される。
3 ウイルス感染：発熱期間が10-14日以上に及ぶことがあり、白血球総数は正常。一般に肝脾腫大は認めない。肥ダ反応および細菌培養は陰性。病程は自己制限的である。
4 ホジキン病：発熱パターンは多様で、多汗、肝脾腫大およびリンパ節腫大を伴う。しかし明確な毒血症状はなく、白血球数は正常。確定にはリンパ節病理検査が必要。
5 ブルース菌症：長期発熱、肝脾腫大、好塩基球数は正常または低下。家畜（牛、羊、豚）との接触史または消毒されていない乳製品の摂取歴がある。臨床的には周期的な発熱（波状熱）を示し、転移性関節痛や筋痛、多汗が特徴。血液または骨髄培養でブルース菌が分離され、Wright凝集反応が陽性となる。
6 悪性網状組織病：持続的な発熱、肝脾腫大、白血球減少が認められるが、病状は急速かつ危険である。出血および貧血が顕著。骨髄中に異常な大きさの網状細胞が認められ、胞質が豊富で核染色質が細かい網状構造を呈し、核小体が多数あり、リンパ様、単核様、多核巨細胞などの異常な悪性網細胞が含まれる。
7 斑疹傷寒：発熱、皮膚斑、肝脾腫大を伴う。しかし、発症は急激で、体温の上昇が迅速。脈拍も速くなり、皮膚斑が増加し、脱離後に色素沈着が残る。白血球数は正常またはわずかに増加し、好中球は増加、好酸球は減少または消失。外斐反応が陽性。特効抗菌薬（クロラムフェニコール、テトラサイクリンなど）投与後24-48時間で体温は正常に戻る。
8 流行性出血熱：発熱期間が短く、熱退後に浮腫を伴う。皮膚斑は出血性が多く、腎臓障害は早期に顕著で、白血球数は増加し、好中球が主である。異型リンパ球が認められ、血小板数は減少。臨床経過は五期に分かれる。
㈢現代医学的治療：
1 一般的ケア：
発熱期の患者は安静卧床が必要。熱が下がったら、状態に応じて軽い活動から徐々に通常生活へ戻す。体温、脈拍、血圧の変化を随時観察し、身体各部の衛生を注意し、褥瘡や肺感染を防止する。食事は高カロリー、高栄養、消化しやすいものとする。発熱期は流動食または細かく柔らかい無渣食を少量多餐で摂取する。回復期では食事の量を増やすが、硬くて渣が多い消化困難な食品は避けるべきであり、腸出血や腸穿孔の誘因となる。
2 薬物治療：
△クロラムフェニコール：1日2-3回、1回0.5g、経口投与。体温が正常になった後1-2日で半量に減量し、療程は14-21日。間欠療法は再発率を低下させる。初回用量は同様に、体温が正常になった後3日間投与し、5-7日間休薬後、半量を約1週間投与。総療程は同様。投与期間中は1週間ごとに白血球数を定期的に検査する。
△複方スルファメトキサゾール：1回2錠、経口投与、療程は約2週間。スルファ薬アレルギー、肝腎機能低下、妊娠中の患者は慎重に使用。後者は本剤服用中は授乳を停止する。
△アムピシリン：白血球数が著しく低下（3×10⁹/L以下）または上記2薬で効果がない傷寒患者に限定。本剤はリンパ液内濃度が非常に高く、活性形態で胆道から排泄され、肝-腸循環作用を持つため、胆嚢感染、妊婦、保菌者に特に適している。1日3-4回筋肉注射または静脈点滴。療程は2-3週間。
△フランゾリドン：再発率が低く、造血系への影響は顕著ではない。1日600-800mg、4回に分けて経口投与。体温が正常になった後、半量を5-7日間服用して終了。ただし、発熱の緩和が遅く、胃に刺激を与え、末梢神経炎を引き起こす可能性がある。
△メチルスルホニルメチルエーテル：本病の第二選択薬。クロラムフェニコールと構造が類似しており、体外での抗菌効能はクロラムフェニコールよりわずかに弱い。骨髄毒性は顕著でない。常用量は1.5-2g/日、3-4回に分けて経口投与。療程はクロラムフェニコールと同様。
㈣中医辨証分型治療：
1 湿阻衛気型：
症状：悪寒、発熱、頭痛、身重、午後熱が重い、胸闷、脘痞、面色黄滞、舌苔白腻、脈濡緩。
治療法：芳香辛散、表裏の湿邪を宣化。
方薬：藿朴夏苓湯加減。藿香10g、半夏9g、赤茯苓12g、杏仁10g、生薏苡仁30g、蔻仁10g、猪苓12g、澤瀉10g、淡豆豉12g、厚朴12g。水煎して服用。1日1回、朝夕2回に分けて服用。
2 湿重於熱型：
症状：身熱起伏、午後熱が増す、頭重身重、倦怠感、食欲不振、胸闷、脘痞、腹部膨満、下痢、渇きがあっても飲む意欲がない、舌苔白腻または白腻兼黄、脈濡。
治療法：気を宣し、湿を化し、淡滲を補う。
方薬：三仁湯加減。
杏仁12g、蔻仁12g、薏苡仁15g、半夏10g、厚朴12g、通草10g、滑石20g、竹葉10g。水煎して服用。1日1回、朝夕2回に分けて服用。
3 湿熱並重型：
症状：発熱が徐々に高まり、汗が出ても解けない、口渇があっても多飲しない、心煩、脘痞、悪心、嘔吐、小便短赤、大便は溏而不爽、舌質紅、苔黄腻、脈滑数。
治療法：湿を化し、熱を清める。
方薬：連朴飲加減。黄連10g、厚朴、菖蒲各12g、半夏10g、山栀10g、淡豆豉10g、芦根20g。水煎して服用。1日1回、朝夕2回に分けて服用。
4 熱重於湿型：
症状：身熱壮盛、口渇引飲、顔面赤、大量の汗、気粗、脘痞身重、苔黄微腻、脈洪大。
治療法：熱を清め、湿を化す。
方薬：白虎湯加減。知母12g、生石膏20g、黄連10g、黄芩10g、厚朴12g、甘草10g。水煎して服用。1日1回、朝夕2回に分けて服用。
5 熱入営血型：
症状：身熱夜甚、心煩、時として谵語または神昏不語、斑疹隐隐、便血、舌绛少苔。
治療法：営を清め、熱を泻し、血を涼め、散血する。
方薬：清営湯加減。水牛角30g、生地黄20g、赤芍15g、黄連10g、山栀子10g、地榆15g、丹皮12g。水煎して服用。1日1回、朝夕2回に分けて服用。
6 気虚血脱型：
症状：腹部不快、大便出血、量多、身熱が急に低下、顔面蒼白、汗出肢冷、脈細数。
治療法：気を補い、脱力を止める、止血する。
方薬：まず独参湯を服用し、その後黄土湯加減。灶心土30g、生地黄20g、白朮12g、制附子10g、阿膠12g、黄芩10g、甘草10g。水煎して服用。1日1回、朝夕2回に分けて服用。
7 気陰両傷、余熱未清型：
症状：面色苍白、体形痩せ、神疲懒言、あるいは低熱不退、脈細弱、舌質嫩紅、苔黄而乾または光剥無苔。
治療法：気を補い、津を生じ、余熱を清解する。
方薬：竹葉石膏湯加減。竹葉10g、生石膏、太子参各15g、麦冬12g、石斛12g、淮山薬20g、薏苡仁15g、白扁豆20g。水煎して服用。1日1回、朝夕2回に分けて服用。
㈤傷寒の予防：
△感染源の管理：患者および保菌者の早期発見と隔離。抗菌薬使用終了後1週間、毎週尿便培養を行い、連続2回陰性であれば隔離解除。
△伝播経路の遮断：特に水源の保護に注意し、食事の消毒、糞尿、汚水、ゴミの管理および処理を徹底する。
△集団の免疫力向上：本病流行地域では予防接種を行う。国内では傷寒、副傷寒甲、乙の三聯混合菌苗が使用されている。成人は毎週1回、3回連続、それぞれ0.5ml、1.0ml、1.0mlを皮下注射。十分な免疫レベルを維持するために、毎年1回の追加接種が必要。接種後2-3週間でO凝集価が上昇し、数ヶ月間持続し、H凝集価はより長期間持続する。予防接種により発症率は大幅に低下する。
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