胆嚢炎・胆石症の併用治療

胆嚢炎・胆石症は臨床外科でよく見られる疾患であり、国内の研究者たちは数十年にわたる臨床実践を通じて、これらの疾患の治療に豊富な経験を蓄積してきた。本稿では、胆嚢炎・胆石症の中西医結合治療の現状と将来の発展傾向について、筆者の経験と考察を紹介する。
胆石症の「砕排溶切取」治療体系
1950年代以降、臨床の中西医医師たちの共同努力により、比較的完成された胆石症の中西医結合治療体系が構築された。これは胆嚢を保存する砕石、排石、溶石、取石および胆嚢切除術を含む「砕排溶切取」治療体系である。実践により、この体系内の各種方法にはそれぞれ適応症があり、利点と欠点も存在する。これらを正しく選択し、科学的に発展・改善していくことで、胆石症の近・遠距離治療効果を高めることができる。
1．胆石症の非手術治療　胆石症の中西医結合非手術治療は、1950年代後半の排石療法から始まった。当初は鍼灸および利胆通中薬による排石を用いていたが、その後、中西薬物および措置（電鍼、耳穴圧迫、推按運経儀など）を組み合わせた総攻撃排石法が発展し、排石率は徐々に向上した。しかし、胆管結石の排石効果と比較すると、胆石症の排石率は相対的に低い。排石後の完全排石率も低く、適応症の厳密な把握が不足していることがその主な原因である。現在、比較的統一された胆石症排石治療の適応症は以下の通りである：①胆嚢病変が軽度で、収縮機能が良好。②胆嚢管および胆管下部に明らかな器質的狭窄なし。③肝機能に明らかな異常なし。④結石最大径が0.5cm未満。
1970年代から始まった溶石治療は、中西医結合非手術治療の新たな道を開いた。しかし、臨床実際の応用結果を見ると、経口溶石療法（胆汁酸製剤、各種中薬製剤など）の効果は満足できず、結石の完全溶媒率は低く、費用がかかり、時間もかかる。治癒後には高い再発率がある。直接灌注溶石療法は胆石の溶媒率を顕著に向上させることができたが、使用される薬物（メチル叔ブチルエーテル、複方胆汁酸製剤など）が胆嚢組織および身体に深刻な副作用をもたらすため、普及が難しい。また、適応症の厳密な把握が効果に大きな影響を与える。溶石治療は、排石療法と同様の適応条件を備える必要がある。現在使用されている薬物は、すべてコレステロール結石に効果的であり、胆色素系結石にはほとんど効果がない。我国では純コレステロール結石の割合は相対的に低い。したがって、溶石治療の効果向上には、次世代の安全で効果的で、多ターゲット作用を持つ中西薬の開発・応用が待たれる。1980年代に体外碎石技術の応用は、胆石症の中西医結合非手術治療における重要な突破であった。碎石治療に中西薬の溶排措置を併用することで、胆石症の治癒率が顕著に向上し、非手術治療の適応症も広がった。しかし、治療期間が比較的長く、治癒後にも一定の再発率がある問題は、中西医結合研究者たちが努力して解決すべき課題である。
筆者としては、砕石、排石、溶石療法の効果はまだ満足できないが、中西医結合非手術治療の主要な総合措置として、薬物開発、措置改善、技術向上の観点から発展させる価値があると考える。非手術治療後に再発防止の問題については、中西医結合の視点から解決策を探るべきである。流行病学調査の結果から、再発傾向が高い患者に対しては、通常の胆汁酸製剤による防石に加え、中医弁証論治の個別化予防理念から新しい解決策を模索すべきである。これにより、「砕排溶防」を一体として、より科学的かつ合理的な治療が可能となる。
2．胆石症の手術治療　胆石症の中西医結合治療において、「切」、「取」はいまでも主要な治療手段である。胆石症の確定的治療法として、100年以上にわたり開腹胆嚢切除術は胆石症の良好な治療法であった。しかし、マイクロサージェリーの理念が強化され、技術の革新と発展が進む中で、その地位は根本的に変化した。近年、腹腔鏡下胆嚢切除術および腹部小切開胆嚢切除術は、技術の成熟および関連手術器具・装置の改良により、創傷が小さく、痛みが少なく、回復が早いという利点から、古典的な開腹胆嚢切除術を徐々に置き換えており、胆石症治療の第一選択手術法となっている。当然、経済的な要因などから、我国の地方中小規模病院では、開腹胆嚢切除術が基本的な手術法として使用されている。
かつて広く行われた腹部小切開による胆嚢保存の切開取石術および経皮胆鏡取石術は、再発率が高いため、普及が進んでいない。しかし、国内でも一部の研究者が胆嚢切開取石後に中西薬による防石を行ったところ、理想的な長期的効果を得ている。したがって、この分野は中西医結合の視点からさらなる研究が価値あるものである。適応症の厳密な選択、縫合材料の改良、中西防石薬の選抜などが含まれる。
化学的胆嚢切除術は現在、探索段階にある。その創傷性があり、化学薬物の毒性および胆嚢頸部塞栓物の安全性・安定性の問題により、臨床応用が制限されている。もし薬物（中西薬を含む）の無毒効果および塞栓物の安全安定性という鍵となる問題が解決されれば、この治療法は経皮胆鏡取石、胆嚢切開取石、あるいは急性胆嚢炎による胆嚢造瘻術後の順次治療として使える可能性がある。
胆石症早期の中西医結合治療に注目すべき点
流行病学的資料によると、胆石症の発症率は年々上昇している。胆石症の発症学的特徴に基づき、海外の研究者は「非手術治療は、所謂『YongStone』期、すなわち初期成石段階で実施すべき」と提唱している。画像診断技術の飛躍的な発展と健康診断の普及により、臨床では無症状の小さな胆石、特に胆嚢コレステロール結晶沈着、コレステロール結晶性仮ポリープの検出率が年々顕著に増加している。近年、筆者は「胆嚢ポリープ様病変」で入院し手術治療を受けた患者群の中で、大多数がコレステロール結晶沈着による仮ポリープであることを確認した。このような状況に対して、筆者は一組の患者に対して既存の溶排石結合中西薬治療を実施し、高い治癒率が観察された。したがって、このような早期の胆石症性病変に対して積極的な総合中西医非手術治療を実施すれば、創傷性手術を避け、患者を完全に治癒できると考えられる。経験の蓄積により、このような患者の多くは中西医結合非手術治療を第一選択として採用できるようになるだろう。
中西医結合が胆嚢炎治療における位置
慢性胆嚢炎に結石を合併した患者は、結石の状態に応じて異なる中西医治療法を選択する。非結石性慢性胆嚢炎に対して、検査で重大な器質的病理変化がなければ、筆者らは大多数が中医弁証論治による治療を採用すべきであると考えており、その臨床効果も満足している。可能な限り手術治療を避けるべきである。
急性胆嚢炎に関しては、急性期の手術治療の利点と欠点について議論が続いている。急性期の手術治療は、緊急手術の技術レベル、術前準備時間、手術条件などの諸要因により、術後合併症が相対的に高く、後遺症も相対的に多いことは事実である。したがって、中西医結合措置を強化して急性胆嚢炎の非手術治療効果を高める意義は大きい。過去数十年間、天津や大連、上海など各地で、中西医結合非手術治療の臨床実践は、通里攻下、清熱解毒などの中醫療法を主とする中西医結合治療が、大多数の急性胆嚢炎の急性症状を制御できることを証明している。これにより緊急手術を回避し、患者により安全で効果的かつ確実な治療法を選択する余地を提供した。
天津等地および筆者所在の機関の最新研究では、通下清熱利胆中薬が急性胆道感染治療において従来の抗生物質治療とは異なる作用を持つことが判明した。それは細菌抑制、毒素中和、免疫機能の向上、感染期における全身炎症反応のバランス調整など、総合的な作用を有している。
したがって、急性胆嚢炎に対して中西医結合非手術治療を行うことは、消極的な保守治療ではなく、急激な緊急手術を減らし、手術関連合併症（二次手術、残存結石など）および死亡率を低下させる有効な措置であると言える。当然、発症が早く、病変が単純で、手術条件が整った患者に対しては、早期の緊急手術も妥当な治療法である。