通利療法の温熱病への応用　他の　中医常識　温熱病は多様な熱性疾患の総称であり、多くの急性伝染性熱病を含むだけでなく、衛・気・栄・血の所見を呈し、急性伝染病ではない感染症（敗血症など）も含まれる。張仲景は伝染性熱性病に対して汗、清、吐、下の4つの毒素排泄療法を提唱した。劉河間は熱病初期には辛涼法を用いて表里双解を主張した。張子和は、下薬を適切に用いれば補薬と同じ効果があると認めた。明代の吳又可は、「瘟疫は邪を排除することが急務であり、邪を逐うには結糞に拘らず」と述べた。戴北山は、「時疫は表邪が退いているかどうかに関係なく、里証が見られれば下す」と述べた。この「温病下不嫌早」という説は、これに由来する。これは後世の医家が温病を治療する際に重要な指導意義を持つ。
一、温熱病における通利療法の役割と応用原則
温熱病における通利療法の主な目的は邪熱を逐い、燥屎を下し、積滞を除くことであるが、それらは二次的なものである。吳又可是、「下すべき証で、結糞が見られない場合、下すのが早いと誤解したり、下すべきでないと誤って下薬を投与してしまうが、承気本は結糞のために設けられたものではなく、邪を逐うためのものである。必ずしも糞が結ばれてからでなければならず、血液が熱によって撃たれ、変証が次々と起きるようになると、虎を養って患いを残すようなものであり、医者の過失である。況して、多くの場合、結糞が下されず、極めて悪臭を放ち、腐敗した醤油のように、または藕泥のように、死の直前に結ばない場合もある。ただ汚秽が一掃されれば、邪毒はこれより消え、証脈もこれより退く。なぜ糞結にこだわるのか！邪熱が燥結を生じるのではなく、燥結が邪熱を生じるのではない。……結局、邪が本であり、熱が標であり、結糞は標中の標である。邪を早く除去できれば、何の心配があるだろう？」と述べ、温熱病における通利療法の重要性と必然性を明快に語っている。しかし、乱用・過用はできない。適切な時期に、適切な方法で、緩急・虚実を斟酌して適度に使用しなければ、その特有の効果を発揮できない。
温邪が気分にあって外から解けない場合、必ず里結陽明に至る。邪熱が蓄積すると、最も燥傷陰を招きやすい。したがって、早期に通利法を適用するのは最も適切である。下法は実を奪うだけではなく、陰を保つことにも重きを置くべきである。柳宝治は、「胃は五臓六腑の海であり、中土に位置し、最も容納を善とする。邪熱が胃に入ると、他に伝播しない。したがって、温熱病で熱結胃腑が、攻下によって解ける例は十中六七である」と述べ、通利療法が温熱病治療において重要な位置を占めていることを示している。
通利療法は迅速に邪熱毒素を排泄し、これは清熱祛邪の重要な経路である。邪が気分に在ろうが、栄分に在ろうが、または表里の間であろうが、体気が壮実であり、または脾虚溏泄の兆候がなければ、または下すべき証があれば、または熱極生風、躁狂痙厥がある場合は、通下して穢を除き、熱を解毒し、承気、升降散などの薬を用いるか、あるいは弁証論治方の中に芒硝、大黄を加える。これは揚湯止沸ではなく、釜底抽薪である。無形の邪熱を泄ぎ、有形の穢滞を除き、一舉両得であり、まさに治本之道である。ただし、純然とした衛分表証で、悪寒が著しくて熱勢がそれほど強くない場合、または高齢者、体弱者、妊娠中、または生理中は注意して使用すべきである。
二、応用例
1. 乙脳
乙脳は発病が急峻で、伝変が迅速であり、衛分症状は容易に気づかれにくい。受診時には多くが気栄相兼、または気血両燔の状態である。明らかな表証がない場合、温邪がすでに里に侵入し、高熱神昏、躁狂風動、または腹満便結がある場合は、通利法「急下存陰」を採用すべきである。邪の出路を確保し、これは予後好坏の鍵となる。通利法の目的は熱邪を駆除し、陰液を保存することである。したがって、必ずしも便秘者に限らず、熱極似火または熱盛動風の証候があれば使用可能である。下後、体温は徐々に低下し、けいれんは軽減し、神志は清明になり、後遺症も少なくなる。このような微恙を防ぎ、先発制敵の治療法は、治療期間を短縮し、脳浮腫、脳疝の形成を防止することができる。例えば、脳浮腫形成前には球結膜の軽度浮腫、舌の腫脹が見られることがある。これを早期に発見し、降利湯を服用すれば、その出現を防ぐことができる。姜春華教授は「截断、扭转」の論点を提唱した。名医厳蒼山氏は「温病三護法」（護脳、護津、護腸）を提唱し、「衛に在りながら気を清め、気においては涼血を顧み、伝変を防ぐことが上工である」と主張した。臨床実践に照らすと、大部分の温病は伝変を阻止し、発展を終了させて回復に向かうことができる。
陈某、男、8歳。乙脳で入院後10日経過、高熱昏睡、項強驚厥、谵妄搐搦、近4日間悪化し、腸垢1週間排泄なし、腹硬満、蒸蒸但頭汗出、苔微黄而厚膩、脈沈実而数。暑邪が湿を挟み、食滞と互結し、陽明胃腑に蘊蒸し、心包を燻灼して神昏窍閉を引き起こしている。急に邪熱積滞を通泄し、化湿辟穢、平肝熄風を佐えるべきである。処方：生大黄9g（後下）、芒硝6g（別沖）、炙全蝎1.5g（研吞）、鉤藤（後下）、青蒿各15g、葛根、僵蚕、佩蘭、石菖蒲各9g、甘草3g。2剤、1日4回に分けて服用。翌朝、腸通し、臭悪黒焦宿垢4回排泄、神志は徐々に清明になり、諸症状は悉く軽減した。原方から芒硝、大黄を減らし、余氛を靖めるために継続服用。3日後、病情は安定し、自宅退院した。患者は既に大量の白虎湯を服用し、抗驚厥・解熱注射も行われていたが、病情は悪化した。その後、通利を中心とした処方を用い、排毒通利により邪の出路を確保した。この例の昏睡は陽明熱盛によるものであり、胃絡は心に通じるためである。病は栄ではなく、気にあるので、鑑別が必要である。
乙脳極期には、痰濁が気機を遮蔽し、心竅を蒙蔽し、高熱稽留、神昏驚厥、痰鳴如嘶、舌苔厚膩、便秘または便通しても下痢しない場合など、奪痰定驚散を使用できる：炙全蝎30匹、巴豆霜0.45g、牛黄0.6g、硼砂1.5g、雄黄2g、胆星6g、川貝、天竺黄各3g、麝香0.3g（後下）。共に極細末にし、瓶装密備しておく。服用後、一泻で解け、痰消神清、熱も下挫する。
2. 正・副傷寒
正・副傷寒は湿温の範疇に属する。吴鞠通は「湿温……下之則洞泄」と述べており、後世では通利剤の使用が腸出血を促す恐れがあると議論が続いてきた。しかし、文献の復習と臨床実践を通じて、私は「正・副傷寒は下すことができ、しかも下法を主とするべきである」と完全に同意する。正・副傷寒は主に温邪に起因し、多くは食滞・湿を挟む。したがって、早期に積滞を疏通し、解毒を清泄し、温邪が陽明に内伝し、蘊蒸して火を生じ、腸絡に下逼するのを防ぎ、腸出血を防止または減少させ、治療期間を短縮すべきである。したがって、通利法は邪熱の巣窟に直接到達し、邪熱を外泄させる積極的な療法であり、「急早涼下」すべきである。舌苔が黄くなるまで待つ必要はない。もちろん、正・副傷寒は「軽法頻下」すべきであり、あまり猛峻にしてはならない。湯剤の大黄は一般に6～15g、芒硝は6～12g、涼膈散は30～45g程度である。通常3日連続使用し、以後体質の強弱、邪熱の盛衰に応じて連日または隔日使用する。私は楊栗山の『寒温条辨』の「升降散」（生大黄、僵蚕、蝉衣、姜黄）を基に、聂氏が制定した「表里和解丹」と「葛苦三黄丹」を用いて正・副傷寒およびインフルエンザなどの温熱病を治療し、効果が顕著で、治療期間は3～10日程度である。用量が小さく、服用が簡単で、副作用もない。
表里和解丹：正・副傷寒およびインフルエンザなどの温熱病の初発で表里証がある場合、または発病後3～5日経過しても表証が残っている場合に適応する。表を疏解し、熱を泄げ、腸を清解し、解毒し、表里双解し、治療期間を短縮する。服用後、一泻で脈静身涼となり、または顕著な頓挫を示し、続服2～4回で痤を治す。正気虗弱または脾虚便溏、または発熱が極めて軽く、悪寒が著しい場合を除き、成人・小児とも服用可能。薬物構成：生大黄135g、炙僵蚕45g、蝉衣、甘草各30g、皂角、広姜黄、烏梅炭各15g、滑石180g。上薬を極細末にし、鮮藿香汁、鮮薄荷汁各30g、鮮萝卜汁240gで丸をつくり、绿豆大にし、瓶貯備用。成人1回4～6g、婦人または体弱者は適宜減ずる。小児10歳前後は2.0～2.3g、6～8歳は1.2～1.5g、2～5歳は0.5～0.75g。1日1回。便が未排泄の場合は追加服用可能。連続1～3日服用し、熱退後は服用を中止。
葛苦三黄丹：湿温などの温熱病で上記の薬を3日服用しても熱勢が抑えられていない場合、本丸を継続服用する。これは通利泄邪と清熱解毒、燥湿化濁を併用する薬であり、通常5～10日連続服用で効果が得られる。薬物構成：飛滑石600g、生大黄90g、蝉衣15g、細末にし；別に苦参150g、葛根、黄芩各90g、天花粉、茵陳、青蒿各60g、黄連、甘草、白蔻仁各30g、蝉衣、姜黄、川郁金、蒼術各15gを煎じ、濃薬湯を取る。さらに鮮荷葉、鮮藿香各150g、鮮蘇葉180g、鮮茅根240g、生萝卜子60gを研磨し、上記の薬湯で絞汁2回取り、さらに鮮萝卜90gを加え、薬湯汁を作る。この薬湯汁を上記3種の薬末に混ぜ、丸をつくる。湿重6g（鮮薬がない場合は乾薬半量を研末し、冷やした薬湯で浸透し搾汁し、搾った後は冷水をもう一度搾り、薬湯損失を避ける）。1回2粒、1日1回。体弱または小児は適宜減ずる。下痢があっても問題なく服用可能。服用後、通常1日1～2回微下し、熱勢は徐々に低下して回復する。
3. 肺炎
肺炎における下法の使用は、弁証論治の薬方の中に大黄を加えることが主である。古人は「病在臓、治其腑」と言った。腸腑が疏通されれば、上焦の壅遏した邪熱・痰濁も自然に出路を持つ。大黄は清熱化湿および血分実熱を泻く作用を持つ。現代薬理研究により、大黄は緩下、健脾、利胆の作用があり、強い抗菌作用を持ち、インフルエンザウイルスにも抑制作用がある。したがって、麻疹肺炎に対して大黄を使用することは注目され、研究価値がある。ウイルス性肺炎に対しても一定の効果がある。これは通利療法の卓越した効能を充分に証明している。実践を通じ、個人も同じ体験を持っている。大黄の清熱泻火、解毒抗菌作用は殊に顕著であり、適切に使用すれば副作用は全くない。
4. 菌痢
痢疾の初発期は、宿有の積滞があり、里熱が強い。古来より「痢無止法」「痢疾当頭瀉」と言われており、通利療法は痢疾初発期に最も適している。個人は生・熟大黄を主薬とする「痢瀉散」を常用し、服用が簡単で、価格も低廉、効果が顕著であり、広範に普及できる。
痢瀉散：生・熟大黄（炒）各30g、蒼術（米泔水浸）90g、杏仁（皮尖・油除去）、羌活（炒）各60g、川烏（皮除去・麵包煨透）、甘草（炒）45g。上薬を極細末にし、瓶貯備用。赤白痢疾は1回3～4g、赤痢は灯心草1尺煎湯で調服、白痢は生姜3片煎湯で調服、赤白兼見の場合は灯心草・生姜煎湯で調服。下痢は1回2g、米湯で調服。小児は半量、4歳以下は1/4量、幼児はさらに減ずる。1日2回。本方には泻熱通滞、健脾燥湿、温里散寒、止痛安中の効能があり、菌痢および急・慢性下痢に顕著な効果を示す。主に実熱型下痢に用いるが、虚寒型で体質がそれほど虚弱でない場合にも使用可能。疫毒痢は清腸解毒薬を併用するか、中西医結合で対応すべきであり、久痢下稀淡血水の場合は禁忌である。
以上、温熱病における通利療法の効果を4例にわたり紹介した。通利療法が温熱病治療における重要な役割を果たしていることがわかる。当然、通利療法は万能療法ではない。弁証論治の原則を掌握し、適切な時期に適切に使用すべきである。