胃脘痛は臨床でよく見られる病態であり、上腹部の劍突付近に繰り返し痛みが生じることが主徴で、食欲不振、げっぷ、逆流、腹部膨満、吐き気、甚だしくは吐血・黒便などの症状を伴うことが多い。急性・慢性胃炎、胃および十二指腸潰瘍、胃下垂、胃痙攣、胃神経官能症などに多く見られる。過去10年間、消化性潰瘍および慢性胃炎の治療において、西洋医学はH2受容体遮断薬、質子ポンプ阻害薬を主として、粘膜保護剤を補助的に用いるが、患者の苦痛を軽減し、短期間で潰瘍を治癒させる点で良好な効果を示している。しかし、未解決の問題も多く残っている。約5％～10％の患者は複数療程を重ねても潰瘍が完全に治癒せず、潰瘍と共に存在する胃窦炎も持続し、治癒した潰瘍は数ヶ月以内に再発しやすい。半年間の治療を維持しても、10年以内に25％～30％の患者が再発する。また、長期服用により頭痛、のどの渇き、反応の鈍さなどの副作用が出現し、胃酸過度抑制により上腹部の痛み、膨満感、下痢、悪心・嘔吐などの消化管神経機能障害症状も引き起こされる。そのため、中医薬を活用して治癒率を高め、再発率や副作用を減少させる方法は、研究・探求すべき重要課題である。
第三期全国老中医薬專家学術経験継承事業指導教師、天津市武清区中医医院院長の陳宝贵主任医師は、脾胃病治療の臨床実践において豊富な経験を蓄積し、顕著な効果を得ている。我々は幸いにも陳宝贵主任医師に師事し、診察を受ける機会を得たので、彼の胃脘痛治療の八つの法則と臨床用药の考え方を紹介する：
一、肝を疏泄し、胃を調和する法
葉天士曰く、「肝は病の源であり、胃は伝染の場所である」。肝は疎泄を司り、気機を調節し、脾胃の気の昇降を助け、よって肝を疏泄し、胃を調和する法は胃脘痛を除去する基本的な方法である。臨床症状：胃脘部の膨満痛で、膨満が主で、あるいは脇部を走行する痛み、あるいは胃脘部の痞満感、怒りや気分が悪いときに発作または悪化し、げっぷで緩和し、胸闷や嘆息、食欲不振、腹部膨満、排便不順、舌苔は薄白または薄黄、脈は弦。方薬は柴胡疏肝散を主とする。薬材：柴胡、芍薬、川芎、香附、陳皮、枳殻、甘草。柴胡は散らし、昇進する作用があり、気機を伸ばし、鬱結を解消する長所を持つ。また、柴胡は方中で諸薬を肝に導く長所を持つ。枳殻は気を導き、滞りを解消する。柴胡と併用することで、一昇一降となり、肝胃を舒展させ、壅滞を導く。柴胡と柔肝緩急の芍薬を組み合わせることで、肝を調え、陰を護り、剛柔相濟し、互いに補い合い、芍薬の脂ぎった性質を除き、柴胡の乾燥を緩和する。芍薬と甘草を合用することで、緊急を緩め、拘縮を和らげ、痛みを止め、中を調える。香附、陳皮は気を行い、肝を疏泄し、脾を理する。川芎は血中気薬であり、鬱結を解消し、痛みを止める効果が優れている。これらの薬材が共に作用し、肝を疏泄し、胃を調和する処方となる。
臨床で肝郁が火に化し、気火が上逆する場合は、頭痛・頭重、目赤・口苦、易怒、肋部の灼熱痛などの症状が加わる。この場合は丹皮、川連、左金丸を加える。膨満痛が強い場合は元胡、沈香、郁金を加える。げっぷが頻繁な場合は旋覆代赭湯を加える。腹部膨満が強い場合は厚朴、槟榔を加える。胸中の痞満感がある場合は佛手、香元、砂仁、栝楼などを加える。
二、陰を養い、胃を益する法
胃痛が長期間続くと、鬱熱が陰を傷つけ、胃が潤われず、徐々に胃脘痛となる。臨床症状：胃脘部の隠痛または灼熱痛、嘈雜げっぷ、咽部乾燥・口渇、便秘、舌紅で津液が少なく、または剥苔・少苔、舌面に小さな裂紋あり、脈は細弦または細数。治療は陰を養い、胃を益する。方薬は益胃湯と芍薬甘草湯を加減し、薬材：沙参、麦冬、生地、玉竹、石斛、芍薬、甘草。
臨床で胃中に嘈雜・逆酸が現れる場合は左金丸を加える。陰虚による嘔悪には竹茹、芦根、半夏を加える。胃酸減少時には烏梅、焦三仙を加える。便が固く困難な場合は栝楼、槟榔、大黄を加える。
三、脾を健命し、胃を温める法
食生活の不節制により脾胃を損傷し、胃病が長期間治らないことで、徐々に脾胃の陽気が虚弱になり、陽虚により寒が生じ、胃絡が温められない。または脾胃が素来虚弱でも同様の状態になる。臨床症状：胃脘部の隠痛で、押すと気持ちよい。食欲不振、げっぷ・げっぷ、胃腹部の膨満感、顔色が無気力、四肢の無力、日増しに痩せ、便がゆるい、手足が冷たく、寒がり、舌質は淡く苔は白く脂ぎった、脈は沈弱で無力。治療は胃を温め、脾を健命する。方薬は黄芪建中湯と四君子湯を加減し、薬材：炙黄芪、桂枝、白芍、党参、白術、茯苓、陳皮、半夏、甘草、生姜、大棗など。
臨床で胃脘部の膨満が強い場合は木香、佛手を加える。便がゆるい場合は藿香、山薬、肉豆蔻を加える。食欲が悪い場合は砂仁、鶏内金、焦三仙を加える。胃腹部の冷痛には元胡と吳茱萸を組み合わせる。逆酸が強い場合は海螵蛸または煅瓦楞、蘇葉を加える。
四、滞りを化し、胃を開く法
暴飲暴食により、飲食物が停滞し、胃内の気機が塞がり、胃脘痛を引き起こす。臨床症状：胃脘部の膨満痛で、押すと嫌がる。食欲不振、腐敗臭のげっぷ、酸っぱい吐き気、吐いて痛みが軽減する。または排便が不快、舌苔は厚く脂ぎった、脈は弦滑。治療は消食導滞、胃を開き、痛みを止める。方薬は保和丸を加減し、薬材：山楂、神曲、半夏、陳皮、茯苓、連翹、萊菔子。山楂、神曲、萊菔子を併用することで、肉・酒・麦・麵の諸積を消す。半夏、陳皮は辛散で結びを解く効果があり、濁を降ろし、気を化す働きもある。茯苓は脾を健命し、湿を運ぶ。連翹は辛涼で結びを解き、鬱熱を解消する。これらの薬材が共に作用し、滞りを化し、胃を開く処方となる。積が去れば、胃痛は自然に止まる。
臨床で胃腹部の気が多い、膨満が強い場合は、枳殻、砂仁、槟榔などを加えて気を行い、滞りを解消する。
五、熱を泄し、胃を清める法
肝気の鬱結が長期間続くと熱に化し、邪熱が胃を犯して胃痛を引き起こす。臨床症状：胃脘部の灼熱痛、心烦易怒、逆酸・嘈雜、口乾・口苦、脈は弦数。方薬は化肝煎と左金丸を加減し、青皮、陳皮、丹皮、栀子を併用し、苦降泄熱、涼血安胃の効果を増す。少し吴茱萸を加え、辛散で鬱結を解く効果を取る。辛開苦降の法を兼ねる。白芍、甘草を用いるのは、酸甘化陰、緊急を緩め、痛みを止める意図。熱鬱が胃陰を大きく傷つけないよう防ぎつつ、痛みを止める効果を増す。
臨床で嘔悪がある場合は、半夏、竹茹を適宜加える。逆酸がある場合は、海螵蛸、煅瓦楞子を適宜加える。
六、湿を祛し、胃を健命する法
無論湿邪が脾胃を困らせ、あるいは脾胃の機能不全により湿邪が内生する場合、湿邪は脾胃病において無視できない病理産物であり病因である。湿鬱型胃脘痛の臨床症状：胃脘部の隐隐とした痛み、長期間にわたって治らない。口は淡く味がない、または渇きを感じても飲みたいと思わない。倦怠感・身重感、肢節の重痛、便は溏薄、頭重如裹、舌は淡く苔は脂ぎった、脈は沈細または濡等。治療は脾胃を健命し、湿を祛する。方薬は二陳湯を加味し、薬材：半夏、陳皮、茯苓、甘草、川芎、蒼朮、厚朴、藿香など。蒼朮、川芎、茯苓は芳化苦燥、淡滲を併用し、藿香の芳化開提を増し、陳皮、半夏、厚朴の苦燥降濁健胃を増す。これらが共に作用し、湿を祛し、脾胃を健命する処方となる。
臨床で湿熱が蘊結している場合は、車前草、茵陳、黄連などを加える。
七、瘀血を化し、胃を調える法
胃は「水穀気血の海」とされ、故に脾胃の病は気と血を傷つけやすく、胃絡に入り、血瘀を引き起こす。臨床症状：胃脘部の痛みが針のように刺すように固定的で、長期間にわたって続く。昼は軽く、夜は重くなり、長期間にわたって治らない。甚だしくは吐血・黒便を伴う。舌質は紫暗、または瘀点・瘀斑あり、脈は沈澁または細弦澁。治療は中を温め、胃を理し、血瘀を化す。方薬は桃紅建中湯を用いる。薬材：桃仁、紅花、桂枝、白芍、生姜、大棗、飴糖、甘草など。飴糖は脾気を益し、脾陰を養い、中焦を温補しつつ肝の緊急を緩める。桂枝は陽気を温め、白芍は陰血を益し、炙甘草は甘温で気を益する。飴糖、生姜、大棗と合わせて、中焦を温め、肝を滋し、脾を補い、中焦の生発気を昇進する。桃仁、紅花は血瘀を化す。これらの薬材が共に作用し、中を温め、虚を補い、里を和らげ、血瘀を化す効果を持つ。脾気を運ばせ、气血を暢通させ、胃気を和らげ、胃絡を養い、胃痛は自然に除かれる。
臨床で食欲が少ない、納呆がある場合は鶏内金、焦三仙を加える。悪心・嘔吐がある場合は竹茹、半夏を加える。陳師は臨床で白芨を好んで加える。白芨は苦干で、肺胃経に入る。血分に走り、粘性があり、止血・消腫・収斂・生肌の効果を持つ。出血を止めて瘀血を散らせるだけでなく、胃脘部の膨満痛・嘈雜などの症状を改善し、胃粘膜潰瘍の治癒を促進する。胃粘膜保護・鎮痛の上品として選ばれることが多い。出血量が多い場合は、雲南白薬を内服して鎮痛・止血する。
八、開竅して胃を醒ます法
心は神志を主し、五臓六腑の大主である。中医では「心脳相通」と考える。『吳醫匯講』は「胃の権は心にある」と述べ、胃の機能活動が心脳の作用と支配によって行われることを示している。『素問・脈解篇』は「陽明絡属心」と述べ、胃と心脳が通じていることを示している。心神の不調（脳血管疾患後も含む）は脾胃機能に影響を与え、痰濁が脾を困らせ、食欲不振、胃脘部の膨満感・隠痛、下痢などの症状を引き起こす。逆に脾胃機能の不調も心神に影響を与える。陳師は、脾胃と心神の相互作用・相互影響関係が、胃脘痛の臨床治療に非常に意義深いと考え、心（脳）胃関連理論を提唱し、自作の開竅醒胃湯を用い、自製の腎を補い、血を活し、痰を祛し、竅を開く回神丹顆粒剤を併用して治療する。薬材：葛根、半夏、陳皮、胆星、枳殻、茯苓、菖蒲、遠志、桃仁、砂仁、鶏内金、焦三仙など。
陳宝贵先生の胃脘痛治療は、上記八つの基本法に加えて、胃病の病因病機の差異性および併存症の多様性・複雑性を考慮し、薬物の組み合わせについて以下の体験を提示している。
1. 陳宝贵先生は、胃脘痛治療において「病機を慎重に守り、各々の属を正確に把握する」ことを常に強調し、病を審査し、証を弁別し、証をもとに病を治療する。胃脘痛は多数の胃病の主要症状であり、中医の弁証と弁病を結合し、現代研究成果を重視・統合し、脾胃の生理機能を再構築することが、さらに中医薬の効果を高める鍵である。脾は健運を司り、其性は清昇し、陰臓であり、乾燥を好み、湿を嫌う。病は多く寒化する。胃は受納・腐熟を司り、其気は降り、陽臓であり、潤を好み、乾燥を嫌う。病は多く熱化する。脾胃が病にかかれば、昇降が失調し、寒熱が不均衡になり、運化が不全になると、湿邪が困り、湿熱が蘊結し、痰食が交結し、臨床では胃脘痛・膨満・痞満・嘈雜・逆酸などの症状が現れる。陳師は脾胃の生理機能を再構築することを強調し、治療の目的は脾胃機能の回復にあり、陰陽が調和し、昇降が因循し、潤燥が相濟することである。
（1）気機の昇降を調整する：中虚気陷と気滞気逆が併見される場合、げっぷ・嘔悪、少腹の膨満・下垂、下痢、甚だしくは脱肛を伴う。常用：升麻と沉香、柴胡と枳殻、藿香と半夏、荷葉と茯苓、菖蒲と厚朴など。
（2）血を活し、絡を和らげる：胃病の初期は多く気分にあり、久病は絡に侵入するのは常理であるが、陳師は気分に病がある胃病に対しても、一、二味の血分薬を加える。例えば丹参、赤芍、川芎、桃仁、紅花、当帰など。慢性胃炎では胃粘膜に充血・浮腫、または糜爛・出血があり、胃壁組織の酸素欠乏・栄養障害が生じる。中医では気は煦之し、血は濡之するという。気薬に少量の血薬を加えることで、胃壁の供血状態を改善し、回復を促進する。
（3）消補並用、潤燥相宜、動静結合：補脾は気を滞らせず、黄芪と陳皮、白術と枳殻を組み合わせる。胃燥脾湿が併存する場合、胃を養うのに湿を助けてはならない。石斛と藿香、麦冬と半夏、花粉と薏苡仁、芦根と荷葉を組み合わせる。また、辛温香燥薬を使用する際は、疏肝不忘安胃、理気慎防傷陰の原則を守る。虚寒が併存し、実多虚少の場合には扁豆、山薬、太子参などの平補薬を用いる。実証には消法を用いるが、軽重緩急を検討し、薬物の軽霊さと脾胃の保護を意識する。
2. 薬物の選択にも工夫がある。和胃には白芍、荷葉、陳皮などを常用する。益胃には石斛、玉竹、沙参などを選ぶ。養胃には麦冬、佛手、藿香などを用いる。清胃には青皮、丹皮、黄連などを用いる。温胃には桂枝、吳茱萸、細辛などを用いる。健胃には白術、茯苓、山薬、蒼朮などを用いる。開胃には砂仁、厚朴、草蔻などを用いる。
3. 陳師は「中焦を治すとは秤のようなもの、平なら安定しない」という重要性を強く強調する。具体的には、患者の虚実寒熱の偏盛偏衰に応じて、薬物の偏性で病理の偏性を矯正し、脾胃機能を正常なバランス状態に保つ必要がある。また、中焦脾胃の生理特性と機能上の矛盾対立統一の特徴に応じて、薬物使用時に兼ね合い、偏頗を避けなければならない。陳宝贵先生は、各症例の具体的病情は異なりながらも、通補兼施、昇降同調、潤燥兼顧、寒熱並用、気血同治、動静結合などが、遵守すべき組方原則であると指摘している。
典型症例1
周某、男性、45歳、2002年3月12日初診。胃脘部の痛みが15年間繰り返し発作しており、冷えや労働により悪化する。纤维胃鏡検査で慢性浅表性胃炎と診断された。最近1ヶ月間、冷えにより再発。症状：胃脘部の膨満刺痛、痛みの場所が固定的で、陣発的に悪化し、規則性はない。温めると痛みが軽減し、食事量が減少し、疲労感、便はややゆるい。舌は暗く瘀斑あり、苔は薄白、脈は弦細。これは脾胃虚弱、脾陽不足、中焦虚寒、健運失司であり、長期間の病により気機が不暢、瘀血内結所致。治療は温中補虚、化瘀止痛を目的とする。方薬は桃紅建中湯を加味する。薬材：桃仁10g、紅花10g、桂枝10g、白芍20g、生姜3片、大棗5枚、飴糖30g、炙甘草6g、鶏内金10g、焦三仙各10g。7日分服用後、胃脘痛が著しく軽減し、食事量が増え、精神状態も改善。元方をさらに7日分服用し、諸症状が著しく改善、舌質は紅潤。効果が変わらないため、15日間調理し、15日分服用後、胃脘痛は完全に消失。纤维胃鏡再検査で病は治癒。1年間随訪し、再発なし。
典型症例2
刘某、男性、75歳、2003年8月18日初診。主訴：食欲不振、口黏、胃脘部の膨満感・隠痛、偶発的なげっぷ。以前に多数の治療を受けたが、効果は顕著でなかった。1年前に脳梗塞を発症。診察：舌質は暗く、苔は薄白、脈は弦滑。患者は脳中風後、痰濁が脾胃を困らせており、治療は開竅醒胃、佐以活血。方薬は自作の開竅醒胃湯。薬材：葛根20g、菖蒲20g、砂仁10g、半夏10g、陳皮10g、焦三仙各10g、鶏内金10g、萊菔子10g、霊芝5g、桃仁10g、佛手10g、香橼10g、甘草10g。7日分服用後、口黏が著しく軽減し、食事量がわずかに増加。まだ偶発的なげっぷあり。上方に連翹15g、郁金10gを加え、行気散結の効果を増す。7日分服用後、症状が著しく改善し、胃脘部の隠痛・膨満感はなくなり、食事は正常。口黏やげっぷなどの不快感もなく、舌質は淡紅、苔は薄白、脈は弦。効果が変わらないため、さらに7日分服用し、同時に自製の回神丹顆粒剤を服用。以来再発なし。
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