肺癌の症状は複雑であり、癌腫の部位、大きさ、種類、発展段階、転移の有無、合併症などによって異なる。早期には症状がなく、または軽微な症状のみである。中心型肺癌は比較的早く症状が現れるが、周辺型肺癌は遅く現れる。通常、咳、喀血、胸痛、発熱、気息困難などは、肺癌のさまざまな証候に見られる。
その証候の特徴は以下の通り：
1．咳 最も一般的な早期症状である。患者は陣発的なせき、または高音調の閉塞性咳を呈し、痰はなく、または少量の白色粘液痰である。痰が排出しにくい、または痰が化熱すると、咳が激しくなり、黄くて粘りのある痰が現れる。舌紅、苔黄、脈数となり、長期にわたれば肺陰と肺気の両方が傷つく。肺陰傷則乾咳、喀血、低熱、盗汗、舌質紅などの症状が現れる。肺気傷則咳声低弱、短気、自汗、乏力、舌淡紅などの症状が現れる。晩期には咳声低怯、端坐喘息、声枯、唇青、面浮肢腫などの気血陰陽俱衰の証を示す。
2．喀血 早期に気道に近い場合はまず喀血を呈する。時折、量は多いこともあり、少ないこともある。色は鮮紅または深暗で、泡を含むこともあり、痰と混合されない。腐肉とともに排出されることもある。大絡破損または癌巣破潰空洞形成により出血が止まらず、気道を塞ぎ窒息する、または気随血脱により突然死することもある。虚証の喀血は自発的に止まらず、痰血が混合され、長期間にわたって止まらない。しかし、多くは先に実証があり、その後虚証となる。虚実夹雑である。
3．胸痛 患者は程度の異なる胸痛を呈する。肺癌早期には胸痛は著しくなく、胸闷満脹、痛みは固定せず、気滞が主因である。晩期には邪毒浸透し、瘀血不行により夜間痛みが激しく、固定不移で鋭い如く、刺す如く、終日休まず、耐え難い痛みを呈し、甚だしくは骨を破り肉を壊し、押しても痛い、回転もできない。
4．気息困難 初期は正気未大衰で、息高声粗、胸憋気急、実証が多い。晩期には邪毒盤踞日甚、肺の気陰共損により、気短喘息で声息低怯、胸闷はあまり急迫しない。少気不足以息故、動くと尤も甚しく、静で喜び卧し、労作に耐えられない。息低微、これは邪実而正虚である。
5．発熱 肺癌の代表的な症状の一つである。一般に陰虚内熱に属し、午後または夜間の発熱、または手足心熱を伴い、心煩、盗汗、口乾、咽燥などの症状が現れる。発熱は痰瘀内阻、毒熱内蔵によるものもあり、熱勢壮盛で、長期間にわたって退かない。
肺癌晩期には、癌腫邪毒が痩せ衰えや虚損の証候を引き起こす。遠隔部位の転移により、それぞれに対応する症状が現れる。
【病因病機】
現在までに、肺癌の病因は完全には明らかになっていない。しかし、患者の起病経過および臨床所見から、本病の発生は正気虚損と邪毒侵入との間に比較的密接な関係があることがわかる。
1．正気内虚 「正気存内、邪不可干」「邪之所凑、其気必虚」。正気内虚、臓腑の陰陽の調和が乱れることは、肺癌罹患の主要な基礎である。これは「積之成者、正気不足、而后邪気踞之」ということである。年老体衰、慢性肺疾患、肺気耗損不足。または七情所傷、気逆気滞、昇降調和が乱れる。または労働過度、肺気・肺陰損傷、外邪乘虚而入、客邪留滞せず、気機不暢、終に肺部血行瘀滞、結而成塊。
2．煙毒内蕴 清代顧松園は「煙為辛熱之魁」と述べている。長期にわたる喫煙により、熱が津液を灼き、陰液内耗し、肺陰不足、気随陰亏、さらに煙毒の気内蕴し、肺窍に羁留し、気道を遮蔽し、痰湿瘀血凝結し、瘤塊を形成する。
3．邪毒侵肺 肺は嬌臓であり、邪毒に易く侵される。工業排ガス、石綿、鉱石粉塵、煤焦煙燼、放射性物質などにより、肺気の肃降失司、肺気郁滞不宣となり、進んで血瘀不行、毒瘀互結し、久而形成腫塊。
4．痰湿聚肺 脾は痰の源、肺は痰の貯蔵庫。脾は運化を司る。脾虚により運化調和が乱れ、水穀精微が生化輸布されず、湿聚生痰、肺臓に留る。または食事不節により、水湿痰濁内聚し、痰貯肺絡、肺気の宣降失常、痰凝気滞、進んで気血瘀阻、毒聚邪留、郁結胸中、腫塊が徐々に形成される。
総じて、肺癌は正気虚損、陰陽調和の乱れ、邪毒が肺に侵入し、邪滞肺に留まり、肺臓機能の調和を乱し、肺気郁滞、宣降失司、気機不利、血行阻害、津液輸布失敗、津聚為痰、痰凝気滞、瘀阻絡脈、瘀毒膠結し、日久肺部積塊を形成する。したがって、肺癌は虚より病を生じ、虚より実を生じる疾患であり、全身は虚、局部は実という病態である。肺癌の虚は陰虚、気陰両虚が多いため、実則気滞、血瘀、痰凝、毒聚の病理変化に限られる。
【診断】
1．最近発症したせき、顽固な乾咳が数週間持続し、または繰り返す喀血痰、または原因不明の頑固な胸痛、気息困難、発熱、または体重減少、疲労など。
2．40歳以上、長期喫煙史のある男性。
3．痰細胞学検査は肺癌の客観的診断の重要な方法の一つであり、陽性率は約80％。複数回検査すれば陽性率は向上する。
4．胸部X線撮影、CT撮影、気管造影は肺癌の早期診断に役立つ。
5．纤维気管鏡検査により、病変の性質を確定し、中心型早期肺癌の発見にも重要である。
その他、臨床上肺癌と疑われる症例で、上述の検査で診断がつかない場合は、肺穿刺生検または即時開胸探査を行う。
【辨証要点】
1．証候虚実の弁別 肺癌の発生は肺気不足、痰湿瘀血交阻と関連している。肺癌早期は気滞血瘀、痰湿毒蔵の証が多く、邪実が主である。肺癌晩期は陰虚毒熱、気陰両虚の証が多く、正虚が主である。臨床では、多くの場合、病情が複雑で虚実交互に現れる。
2．邪正盛衰の弁別 肺癌は高度に悪性な腫瘍であり、進行が速く、変化が迅速である。陰邪正盛衰の弁別は、扶正祛邪の治療原則と合理的な処方選択の鍵となる。一般に、肺部癌腫および症状が明確だが、患者の体型はまだ豊かで、生活、体力、活動、食事などに制限はない。この時期は邪気盛で正気はまだ充実しており、正邪交争の時期である。一方、肺部に広範囲に侵犯または多発転移があり、全身状態が悪く、体重減少、疲労、衰弱、食欲不振、生活行動困難、症状が複雑多様な場合は、邪毒内盛で正気明確に不支な正虚邪実の状態である。
【治療原則】
扶正祛邪、標本兼治は肺癌治療の基本原則である。本病全体は虚、局部は実であり、正虚が本、邪実が標である。肺癌早期は邪実が主であるため、行気活血、化瘀軟堅、清熱化痰、利湿解毒を施す。肺癌晩期は正虚が主であるため、扶正祛邪を施し、養陰清熱、解毒散結、益気養陰、清化痰熱などの方法を用いる。臨床では、虚実交互に現れる場合や、各患者の具体的状況に応じて、標本緩急に応じた適切な処置を行う。肺癌患者は正気内虚で、抗癌能力が低下し、虚損状態が顕著であるため、治療中は常に正気を維持し、胃気を保護し、扶正抗癌の原則を肺癌治療の全過程に貫徹すべきである。
【辨証施治】
1．気血瘀滞
症状：咳が暢快でない、胸闷気憋、胸痛は固定箇所にあり、鋭い如く刺す如く、または痰血は暗紅、口唇紫暗、舌質暗または瘀斑あり、苔薄、脈細弦または細澁。
治法：活血散瘀、行気化滞。
方薬：桃紅四物湯加味。本方は四物湯で血を調し瘀を散らす。桃仁、紅花、丹皮、香附、延胡索などを加えて絡を通し、血を活し、気を行い、痛みを止める。反復喀血、血色暗紅の場合は蒲黄、藕節、仙鶴草、三七、茜草根を加えて瘀血を止める。瘀滞化熱、陰津傷し、口渇、舌燥の場合は沙参、天花粉、生地、玄参、知母などを加えて熱を清め陰を養い津液を生じる。食欲不振、乏力、気短の場合は黄芪、党参、白朮を加えて気を補い脾を健にする。
2．痰湿蘊肺
症状：咳、痰を吐く、気憋、痰は稠粘、痰は白または黄白相混、胸闷胸痛、食欲不振、便溏、神疲乏力、舌質暗、苔白黄膩または黄厚膩、脈弦滑。
治法：行気祛痰、健脾燥湿。
方薬：二陳湯合栝樓薤白半夏湯。二陳湯は気を理し湿を燥し痰を化す。栝樓薤白半夏湯を加えて気を行い痰を祛し、胸を広げ結を散らす効果を強化する。胸腔膨満、喘咳が著しい場合は葶苈大棗瀉肺湯を加えて肺を瀉し水を行う。痰郁化熱、痰黄稠粘で出しにくい場合は海蛤殻、魚腥草、金荞麦根、黄芩を加えて痰熱を清化する。胸痛が著しく、瘀象が明らかな場合は郁金、川芎、延胡索を加えて瘀血を止める。神疲納呆の場合は西党参、白朮、鶏内金を加えて脾を健にし運化を助ける。
3．陰虚毒熱
症状：咳は痰なしまたは少量、または痰中に血を含む。甚だしくは喀血が止まらない。胸痛、心煩寐差、低熱盗汗、または熱勢壮盛、長期間にわたって退かない。口渇、大便乾結、舌質紅、舌苔薄黄、脈細数または数大。
治法：養陰清熱、解毒散結。
方薬：沙参麦冬湯合五味消毒飲。方中、沙参、王竹、麦冬、甘草、桑葉、天花粉、生扁豆は陰を養い熱を清める。金银花、野菊花、蒲公英、紫花地丁、紫背天葵は熱を清め毒を解き、結を散らす。喀血が止まらない場合は、生地、白茅根、仙鶴草、茜根、参三七を加えて血を涼め止血する。大便乾結の場合は栝楼、桃仁を加えて燥を潤し便通を促す。低熱盗汗の場合は地骨皮、白薇、五味子を加えて陰を育て熱を清め汗を収める。
4．気陰両虚
症状：咳痰少、または痰稀で粘り、咳声低弱、気短端促、神疲乏力、面色白、形瘦悪風、自汗または盗汗、口乾少飲、舌質紅または淡、脈細弱。
治法：益気養陰。
方薬：生脈飲。本方は党参で肺気を補い、麦冬で陰を養い津液を生じ、五味子で肺津を収斂する。三薬を合用し、益気養陰生津の効果を発揮する。
気虚症状が顕著な場合は生黄芪、太子参、白朮などを加えて気を補い肺を健にし脾を健にする。陰虚が偏る場合は北沙参、天冬、玄参、百合などを加えて陰を増液する。痰が出しにくい、痰少で粘りの場合は貝母、栝楼、杏仁などを加えて肺を清め痰を化する。肺腎同病、陰損陽により陽気偏虚が現れた場合は仙茅、仙靈脾、巴戟天、肉苁蓉、補骨脂などを加えて腎陽を温補する。上記証候に、上腔静脈圧迫症候群が合併した場合、顔面・胸上部の青紫浮腫、声枯、頭痛眩暈、呼吸困難、甚だしくは昏睡に至る重篤な症状が現れる。重篤な場合は短期間で死亡する可能性がある。中医治療は瘀血・浮腫論より、活血化瘀、利水消腫により一部の患者の症状緩和が期待できる。常用方剤は通竅活血湯、五苓散、五皮飲、真武湯などである。圧迫症状が軽い場合は、辨証施治方薬に葶苈子、猪苓、生麻黄、益母草などを適宜加えて肺を清め塞を除き、活血利水する。肺癌の長期臨床研究において、いくつかのよく使われる抗癌中药が選抜された。清熱解毒類：魚腥草、龍葵、白英、白花蛇舌草、大青葉、蚤休、山豆根、蒲公英、農吉利、石上柏、野菊花、金荞麦、石見穿など。化痰散結類：夏枯草、山慈菇、土貝母、土茯苓、黄薬子、栝楼、貝母、南星、半夏、杏仁、百部、馬兜鈴、山海螺、菝葜、守宮、干蟾皮など。活血止血類：乳香、没薬、桃仁、地榆、大黄、穿山甲、三棱、莪術、澤蘭、水紅花子、威靈仙、紫草、延胡索、郁金、蘇木、白屈菜、徐長卿、露蜂房、三七など。攻逐水飲類：葶苈子、大戟、芫花、商陸、車前子、猪苓、澤瀉など。これらの抗癌作用を持つ薬材は、辨証施治の基礎の上、肺癌の具体的状況に応じて適宜選択できる。
【転帰予後】
一般に初めは毒痰瘀滞が肺にあり、実証が主で、虚報はそれほど重くない。機体の正気はまだ強い。調治により、病情は改善する。しかし、管理されなければ、邪毒が正気を傷つけ、肺脾気虚となり、邪を抑える力が弱まり、邪毒はさらに肺外へ伝染する。あるいは皮膚筋膜に流注し、あるいは臓腑筋膜に流注し、あるいは肢節骨格に流注し、髓を淫し骨を蝕し、あるいは邪毒が清竅を擾乱し、甚だしくは清竅を蒙蔽する。虚損が加重し、気血を耗き、陰を傷め陽を傷める。顔面削瘦、形瘦、「大肉尽脱」などの虚損衰竭の証が現れれば、患者は生命危険な段階に入ったと予測される。一部の術後再発の肺癌患者では、気虚から陽虚へと進み、次第に精血虧虚へと移行する。臨床では肺脾腎三臓の気陰両傷の証を呈し、病勢が極めて重く、治療効果は極めて悪いと予想される。また、「痰熱」は肺癌の病理変容の一側面であり、そのメカニズムは痰瘀が化熱所致である。痰瘀化熱の直接的原因は、癌塊が気管を閉塞し、痰液の排出が不順になり、二次感染が生じるためである。このような変化が生じた場合、臨床治療では截断法を採用し、熱象を迅速に制御し、病情の急激な悪化を阻止しなければならない。
【予防と調攝】
本病はまだ確実な予防法がないが、運動を強化し、機体の抵抗力を高め、発癌因子の長期刺激を避けることは、発症率を低下させることができる。喫煙は肺癌の重要な要因と認められているため、喫煙の害を積極的に宣伝し、禁煙を推奨すべきである。タール、煤焦、クロムなどは肺癌誘発作用があるため、接触を避けたり、減少すべきである。電離放射線も肺癌の誘因の一つであるため、一定の防護措置を講じるべきである。普段は患者が心を开朗に保ち、起居規則を守り、室内空気を新鮮に保ち、寒暖に注意し、外邪が肺を襲わないようにする。飲食は粘り気や刺激性の強い物を避け、香菇、薏苡仁、海藻などを多く摂取する。
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